A.Chohan Continuous Squeezing Suture (ACCSS) per Placenta Previa/Accreta (ACCSS)

L'emorragia postpartum (PPH) è sempre stata una causa importante di morbilità materna e mortalità in tutto il mondo, con l'atonia uterina come causa principale e l'isterectomia peripartum come unica opzione terapeutica definitiva. I ricercatori stanno lottando nel corso degli anni per trovare una modalità di trattamento diversa dall'isterectomia, che abbia meno morbilità e potenziale per preservare la fertilità. Nel tentativo di trovare un trattamento non radicale per la PPH dovuta all'atonia uterina, nel 1997 è stata introdotta una nuova sutura compressiva uterina. Il tempo ha poi assistito all'emergere di una serie delle sue varianti da tutto il mondo che hanno effettivamente abbassato l'incidenza dell'isterectomia peripartum da atonia uterina.

Nel frattempo, l'incidenza del disturbo dello spettro della placenta previa e della placenta accreta è aumentata notevolmente in tutto il mondo a causa della crescente incidenza di tagli cesarei ripetuti. Lo spettro della placenta accreta ha aperto una nuova era nella storia della PPH, poiché la separazione forzata della placenta aderente porta a un massiccio sanguinamento dal letto placentare. L'isterectomia peripartum è emersa ancora una volta come trattamento gold standard per questa varietà di PPH con la sua morbilità complessiva del 40-50% e la mortalità del 7-10% in caso di placenta percreta. La paura del sanguinamento del letto placentare ha portato allo sviluppo di gestioni conservative come "lasciare la placenta in situ" con la sua vasta gamma di morbilità da lievi a gravi e gravi. Le tecniche chirurgiche conservative, ad es. La procedura tripla P, approccio di chirurgia conservativa in un solo passaggio, ha utilizzato anche il concetto di non separazione della placenta e ha invece adottato la resezione del miometrio con placenta in situ. Questi interventi chirurgici comportano la devascolarizzazione dei vasi pelvici profondi/addominali maggiori e la legatura di anastomosi arteriose complesse, rendendo la procedura tecnicamente difficile. Inoltre, la devascolarizzazione viene eseguita con apparecchiature radiologiche interventistiche estese e costose che rendono le procedure fuori dalla portata delle impostazioni di routine, in particolare nei paesi sottosviluppati. Un'altra tecnica chirurgica conservativa, ovvero l'approccio chirurgico graduale, che descriveva la separazione della placenta, si basava principalmente sulla devascolarizzazione degli organi pelvici mediante legatura bilaterale del ramo anteriore dell'arteria iliaca interna piuttosto che elaborare i dettagli della tecnica di controllo dell'emorragia nel sito di sanguinamento effettivo.

Tre pietre angolari delle suture di compressione uterina sono state descritte in letteratura, ovvero semplicità, sicurezza ed efficacia e finora nessuna tecnica di sutura di questo tipo è stata pubblicata. Quindi, è il momento dell'innovazione nel trattamento della placenta previa e della PAS. In questo studio, riportiamo la nostra esperienza di una tecnica chirurgica conservativa, vale a dire l'applicazione di A. Chohan Continuous Squeezing Suture (ACCSS) nel segmento uterino inferiore durante il taglio cesareo in pazienti con sanguinamento profuso con spettro placenta previa e placenta accreta senza coinvolgimento della vescica urinaria e altri organi pelvici. Questa tecnica chirurgica prevede la separazione della placenta e descrive una sutura del letto placentare senza il coinvolgimento della radiologia interventistica e la legatura dei vasi pelvici profondi. L'obiettivo di questo studio è valutare la semplicità, la sicurezza e l'efficacia di questa tecnica chirurgica nella gestione della PAS, con l'intenzione di sviluppare un'alternativa semplice, sicura ed efficace all'isterectomia.

Operazione chirurgica:

Dopo aver aperto l'addome, è stata praticata un'incisione trasversale nel segmento uterino inferiore dopo aver accertato la sede di facile accesso fetale evitando il più possibile la placenta. Dopo il parto, l'utero è stato esteriorizzato e sono stati somministrati uterotonici di routine. La placenta è stata lasciata in situ e i margini dell'incisione sono stati tenuti con una pinza Green-armitage per ridurre al minimo il sanguinamento.

La vescica urinaria è stata sezionata per consentire la sutura sul lato interno del segmento uterino inferiore. Le arterie uterine sono state legate su entrambi i lati e tutti i vasi sanguigni lungo il percorso sono stati protetti immediatamente. La placenta è stata quindi rimossa completamente.

All'interno della pozza di sangue, l'anello del sistema operativo interno è stato identificato con l'indice e il medio di una mano e tenuto con una pinza Babcock con l'altra mano. Sulla superficie interna esposta del LUS, la sutura è stata avviata dall'angolo sinistro dell'incisione uterina, prendendo più morsi di mezzo cm attraverso metà spessore del tessuto a intervalli di mezzo cm per raggiungere la metà esterna dell'anello dell'orifizio interno. La sutura è stata quindi legata e il nodo fissato provocando la spremitura del tessuto uterino. Da qui in poi suture simili sono state poste ininterrottamente a 1 cm di distanza fino a raggiungere l'angolo destro, dove è stato fissato il nodo. Durante la sutura è stato assicurato che il sistema operativo interno rimanesse pervio. La continua trazione della sutura ha causato la compressione del LUS e l'arresto del sanguinamento da tutti i seni presenti in sede placentare. Se l'emorragia è stata osservata sulla parete posteriore dell'utero, è stata applicata una sutura simile. Iniziava dalla metà esterna del labbro posteriore dell'anello dell'orifizio interno e saliva fino al punto di sanguinamento più alto sulla parete posteriore dell'utero, estendendosi dall'estremità sinistra a destra dell'incisione uterina.

Eventuali punti di sanguinamento rimasti sono stati fissati con suture emostatiche separate. La chiusura di routine dell'utero è stata eseguita in due strati come nel taglio cesareo del segmento inferiore.

La degenza ospedaliera dei pazienti è stata di 3-7 giorni. Tutti i pazienti sono stati rivisti in 7a giornata postoperatoria e sono stati interrogati sulla storia di febbre, dolore addominale ed eccessivo sanguinamento vaginale. È stato notato il carattere di secrezione vaginale/lochia e registrato qualsiasi disturbo urinario. La ferita del taglio cesareo è stata esaminata e i punti rimossi. La seconda visita di follow-up è stata a 6 settimane dopo il parto per una valutazione simile e registrazione dello stato di allattamento/mestruazioni. L'ecografia pelvica è stata eseguita in entrambe le visite per rilevare eventuali anomalie degli organi pelvici e la raccolta di sangue o pus.