Nulové fluoroskopické napětí naváděné vs. lineární CTI ablace (ZERO MAGIC)

Odůvodnění:

Katetrizační ablace CTI představuje zavedenou kurativní léčbu první linie pro typickou AFl. I když je akutní a chronická účinnost vysoká, konvenční ablace je stále časově náročná, vyžaduje značné množství záření, jak se uvádí i v nejnovějších studiích, a dochází k selhání léčby.

MVG katetrizační ablace CTI má za cíl omezit dodávku energie selektivním ošetřením vodivých svazků. Ve srovnání s konvenční lineární strategií bylo u techniky MVG prokázáno zkrácení doby ablace a procedury. Z několika důvodů se však současné důkazy stále nepovažují za dostatečně robustní, aby naznačovaly obecnou změnu v ablačním přístupu:

• Navzdory snížení požadavků na ablaci dodatečný čas potřebný pro mapování napětí často prodlužuje celkovou dobu trvání procedury.
• Rozlišení prostorového mapování katetrů s velkou špičkou, nejčastěji používaných pro CTI ablaci, je omezené.
• Umístění katétru a CTI ablace se stále řídí skiaskopií s dobře známým potenciálním poškozením ve většině elektrofyziologických center. Existují protichůdné údaje pro přístup MVG týkající se trvání záření.
• MVG přístup teoreticky zahrnuje zvýšené riziko klinicky inaparentní rekondukce. Chybí prospektivní studie s předem definovaným invazivním přehodnocením perzistující blokády CTI.

Cíle studie:

Technologie katétrů MicroFidelity byla představena pro zvýšení prostorového rozlišení katetrů s velkou špičkou a může usnadnit ablaci řízenou substrátem s nulovou fluoroskopií pomocí elektroanatomického mapování (EAM) s vysokým rozlišením (HR) a přesně cílenou aplikací energie.

Tato studie je navržena tak, aby prospektivně vyhodnotila bezpečnost a účinnost strategie ablace CTI řízené postupným mapováním maximálního napětí ("MVG") pomocí technologie IntellaMiFi ve srovnání s randomizovanou kohortou podstupující konvenční lineární ablaci CTI (kontrola).

Kromě procedurální účinnosti (hlavní hypotéza) a bezpečnosti budou hodnoceny výsledky pacientů

1. elektrofyziologickým diagnostickým přehodnocením úspěšnosti ablace po 3 měsících,
2. klinickým hodnocením a Holterovým monitorováním během 6 a 12měsíčního sledování. Kromě toho se zaměřujeme na ověření účinnosti a bezpečnosti trojrozměrné ablace CTI řízené EAM bez použití skiaskopie jako standardního přístupu v klinické praxi.

Prospektivní randomizovaná analýza si klade za cíl poskytnout základní údaje, které naznačují obecnou změnu v přístupu k ablaci CTI směrem k trojrozměrnému elektroanatomickému mapování řízenému, substrátově orientovanému postupnému postupu bez použití záření jako klinického standardu (Zero MAGIC).

Návrh studie a hypotéza:

Jedno centrum, prospektivní randomizovaná studie, dvě ramena („MVG“: ablace CTI řízená napěťovým mapováním versus „kontrola“ podstupující lineární přístup), pacienti zaslepení k léčbě.

Zkoušející, kteří provádějí sledování, budou zaslepeni, pokud jde o skupinu pacientů.

Studie je navržena tak, aby prospektivně porovnala dvě různé ablační strategie pro kurativní léčbu dokumentovaného typického (CTI dependentního) flutteru síní z hlediska účinnosti a bezpečnosti. Pacienti budou randomizováni buď tak, aby podstoupili ablaci CTI řízenou napěťovým mapováním, nebo do druhé skupiny s ablací pomocí konvenčního lineárního přístupu, aby bylo možné prozkoumat následující hypotézy:

Hlavní hypotéza Přístup ablace MVG s nulovou skiaskopií významně zkracuje dobu trvání CTI ablace (doba aplikace celkové radiofrekvenční (RF) energie (RFE)) na blok obousměrného vedení (BCB) ve srovnání s konvenční lineární strategií.

Další hypotézy

• Více než 90 % všech výkonů (MVG a konvenční lineární) lze bezpečně provést bez použití záření, s výjimkou srdečních implantabilních elektronických zařízení (CIED).
• Elektrody IntellaMiFi lokalizují vyšší potenciály napětí s vyšší přesností ve srovnání s konvenčními bipóly.
• Není rozdíl ve výskytu komplikací, jako je tamponáda, atrioventrikulární (AV) blok, zuhelnatění hrotu katétru a vedlejší účinky sedace.
• Není žádný rozdíl v míře perzistentních BCB při elektrofyziologickém přehodnocení po 3 měsících.
• Neexistuje žádný rozdíl v míře recidivy typického flutteru síní, jak bylo odhadnuto na 6 a 12 měsících klinického a Holterova elektrokardiogramu.

Pacienti:

Studie bude zahrnovat po sobě jdoucí pacienty s dokumentovaným typickým (CTI závislým) flutterem síní podstupující ablaci CTI podle kritérií pro zařazení a vyloučení.

Studijní skupiny a randomizace Skupina 1 - MVG: kroková CTI ablace řízená maximálním napětím (krokově řízený přístup (SVG)).

Tato kohorta bude porovnána se skupinou 2 - kontrola: pacienti podstupující konvenční lineární CTI ablaci.

Primární cíl Kumulativní trvání ablace (celková doba dodání radiofrekvenční energie) v sekundách, která je potřebná k dosažení trvalé úplné BCB (akutní procedurální účinnosti).

Sekundární koncové body viz níže.

Sledování Tři měsíce po ablaci se provádí diagnostická elektrofyziologická (EP) studie k posouzení přetrvávání bloku CTI. V případě recidivujícího vedení je indikována reablace.

Šest a 12 měsíců po ablaci jsou pacienti pozváni ke klinickému vyšetření a je provedeno 72 hodinové Holterovo monitorování.

Velikost vzorku

• Primární koncový bod: procedurální účinnost – trvání ablace (celková doba dodání radiofrekvenční energie)

  • Primární hypotéza: MVG ablační strategie zkracuje dobu aplikace RF energie (čas do CTI blokády) minimálně o 35 % ve srovnání s konvenčním lineárním přístupem Pro analýzu výsledků se plánuje použití neparametrického Wilcoxon-Mann-Whitneyho testu od primárního koncový bod není normálně distribuován
  • Prospektivní randomizovaná studie, design PROBE
  • Skupina 1: léčba MVG ablací (krokový přístup)
  • Skupina 2: léčba konvenčním lineárním ablačním přístupem
  • Odhad velikosti vzorku Na základě výsledků Deutsch et al., Medicine 2017
• Konvenční pull back/fluoroskopie tak nízké, jak je rozumně dosažitelné (ALARA): 726±454 sec.
• MVG/minimální skiaskopie: 473±317 sec.

Porovnat dva znamená oboustranný, parametrický test:

• 76 pacientů (2 skupiny s 38 pacienty na skupinu)
• výkon 80 %, α=0,05, poměr 1:1 Vzhledem k plánovanému použití neparametrického testu je k velikosti vzorku vyplývající z odhadu parametrického testu připočteno 15 %
• Velikost vzorku: 88 pacientů (44 každá skupina) plus 20 % očekávaná míra předčasného ukončení: => celková velikost vzorku 106 pacientů (53 pacientů každá skupina)

Statistika Data budou shromažďována v interním souboru Excel nemocnice. Data budou zpočátku analyzována deskriptivně, včetně četností a procent pro kategorická data a průměr, standardní odchylka, medián a kvartily pro spojitá data.

K vyhodnocení primárního cílového parametru plánujeme použít neparametrický Wilcoxon-Mann-Whitney test pro srovnání populace, která není normálně distribuována z důvodu nenormálnosti uváděné v předchozích studiích. Jako statisticky významné definujeme p < 0,05.

Randomizace K randomizaci dojde, jakmile bude pacient určen jako způsobilý pro studii, obdrží příslušné a povinné informace o studii a bude podepsán formulář informovaného souhlasu. Pacienti budou náhodně rozděleni v poměru 1:1 do jednoho ze dvou léčebných ramen.

Randomizační seznam bude generován pomocí metody Wei's Urn Design implementované v balíčku R randomizeR.

Etické posouzení Studie byla schválena odpovědnou etickou komisí. Klinické hodnocení bude ve všech ohledech prováděno v plném souladu se zásadami „Helsinské deklarace a správné klinické praxe (GCP).

Všichni odpovědní lékaři poskytnou platné školení GCP. Všichni zúčastnění pacienti mají zdravotní indikaci ke kurativní CTI ablaci dle aktuálních lékařských doporučení.

Informovaný souhlas Písemný informovaný souhlas je vyžadován od všech subjektů před jejich účastí ve studii.

Pojištění pacientů Studie nehodnotí výkon zdravotnického produktu. Veškerý hardware a software včetně katétru a systému EAM jsou komerčně dostupné a používají se přísně v souladu s označením a specifikací Conformité Européenne (CE). V důsledku studie nedochází ke zvýšené radiační zátěži. I přes velmi nízká rizika potenciálně spojená se studií bude s pojišťovnou uzavřeno pojištění pacientů.

Výzkum sponzorovaný zkoušejícím Zkouška ZERO MAGIC se provádí jako výzkumný projekt sponzorovaný zkoušejícím (ISR) ve spolupráci s Boston Scientific. Smlouva mezi společností Boston Scientific a Klinikum Fuerth byla podrobně přezkoumána a schválena oddělením pro shodu ze strany Klinikum Fuerth.

Správa dat a zabezpečení dat Proces screeningu a informovaného souhlasu podle kritérií pro zařazení a vyloučení bude provádět hlavní výzkumný pracovník a spoluřešitelé. Všichni zúčastnění zkoušející jsou poučeni o protokolu studie a poskytují platné školení GCP.

Všechny demografické a procedurální údaje budou uvedeny v heslem chráněné interní nemocnici Excel databáze podle upravených zásad Helsinské deklarace a správné klinické praxe. Přístup k databázi je omezen na PI a spoluřešitele. V databázi bude použit kryptografický „hash“ algoritmus pro pseudonymizaci identifikačních údajů pacientů, jako je jméno a datum narození. Kniha kódů pro opětovnou identifikaci je chráněna heslem a přístup je přísně omezen na Dr. Bastiana, Dr. Vitali-Serdoze jako PI a prvního spoluřešitele.

Údaje budou v databázi uchovávány po dobu minimálně deseti let.