Guiada por Tensão de Fluoroscopia Zero vs. Ablação CTI Linear (ZERO MAGIC)

Justificativa:

A ablação por cateter do CTI representa o tratamento curativo de primeira linha estabelecido para a AFl típica. Embora a eficácia aguda e crônica seja alta, a ablação convencional ainda é demorada, requer uma quantidade considerável de radiação conforme relatado até mesmo nos ensaios mais recentes e ocorre falha no tratamento.

A ablação por cateter MVG do CTI visa limitar a entrega de energia tratando seletivamente os feixes condutores. Em comparação com a estratégia linear convencional, uma redução da ablação e do tempo do procedimento foi demonstrada para a técnica MVG. Por várias razões, no entanto, a evidência atual ainda não é considerada robusta o suficiente para sugerir uma mudança geral na abordagem de ablação:

• Apesar de uma redução nos requisitos de ablação, o tempo adicional necessário para o mapeamento de voltagem muitas vezes prolonga a duração total do procedimento.
• A resolução do mapeamento espacial de cateteres de ponta grande, mais frequentemente usados ​​para ablação de CTI, é limitada.
• O posicionamento do cateter e a ablação de CTI ainda são guiados por fluoroscopia com o conhecido potencial de dano na maioria dos centros eletrofisiológicos. Existem dados conflitantes para a abordagem MVG em relação à duração da radiação.
• A abordagem MVG teoricamente abrange um risco aumentado de recondução clinicamente inaparente. Falta um estudo prospectivo com reavaliação invasiva predefinida de bloqueio persistente de CTI.

Objetivos do estudo:

A tecnologia de cateter MicroFidelity foi introduzida para melhorar a resolução espacial de cateteres de ponta grande e pode facilitar a ablação guiada por substrato de fluoroscopia zero por mapeamento eletroanatômico (EAM) de alta resolução (HR) e aplicação de energia direcionada com precisão.

Este estudo é projetado para avaliar prospectivamente a segurança e a eficácia da estratégia de ablação de CTI guiada por mapeamento de voltagem máxima passo a passo ("MVG") usando a tecnologia IntellaMiFi em comparação com uma coorte randomizada submetida a ablação de CTI linear convencional (controle).

Além da eficácia do procedimento (hipótese principal) e segurança, o resultado dos pacientes será avaliado

1. por reavaliação diagnóstica eletrofisiológica do sucesso da ablação após 3 meses,
2. por avaliação clínica e monitoramento por Holter durante 6 e 12 meses de seguimento. Além disso, pretendemos validar a eficácia e a segurança da ablação de ICT tridimensional guiada por EAM sem o uso de fluoroscopia como abordagem padrão na rotina clínica.

A análise prospectiva randomizada visa fornecer dados fundamentais para sugerir uma mudança geral na abordagem de ablação de CTI em direção a um procedimento passo a passo guiado por mapeamento eletroanatômico tridimensional e orientado por substrato sem o uso de radiação como padrão clínico (Zero MAGIC).

Projeto de estudo e hipótese:

Centro único, estudo prospectivo randomizado, dois braços ("MVG": ablação de CTI guiada por mapeamento de voltagem versus "controle" submetido a abordagem linear), pacientes cegos para o tratamento.

Os investigadores que realizam o acompanhamento serão cegos em relação ao grupo de pacientes.

O estudo é projetado para comparar prospectivamente duas estratégias de ablação diferentes para o tratamento curativo do flutter atrial típico documentado (dependente de CTI) em relação à eficácia e segurança. Os pacientes serão randomizados para passar por uma ablação de CTI guiada por mapeamento de voltagem ou para um segundo grupo ablacionado usando a abordagem linear convencional, a fim de investigar as seguintes hipóteses:

Hipótese principal A abordagem de ablação MVG com fluoroscopia zero reduz significativamente a duração da ablação CTI (tempo total de aplicação de energia de radiofrequência (RF) (RFE)) para bloqueio de condução bidirecional (BCB) em comparação com a estratégia linear convencional.

Outras hipóteses

• Mais de 90% de todos os procedimentos (MVG e linear convencional) podem ser realizados com segurança sem o uso de radiação, exceto os dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis ​​(DCEIs).
• Os eletrodos IntellaMiFi localizam os potenciais de tensão mais altos com maior precisão em comparação com os bipolos convencionais.
• Não há diferença na ocorrência de complicações, como tamponamento, bloqueio atrioventricular (AV), carbonização da ponta do cateter e efeitos colaterais da sedação.
• Não há diferença na taxa de BCB persistente na reavaliação eletrofisiológica após 3 meses.
• Não há diferença na taxa de recorrência de flutter atrial típico, conforme estimado por 6 e 12 meses de seguimento clínico e eletrocardiograma Holter.

Pacientes:

O estudo incluirá pacientes consecutivos com flutter atrial típico documentado (dependente de CTI) submetidos a ablação de CTI de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.

Grupos de estudo e randomização Grupo 1 - VMG: ablação de CTI passo a passo guiada por voltagem máxima (abordagem guiada por voltagem passo a passo (SVG)).

Esta coorte será comparada ao Grupo 2 - controle: pacientes submetidos à ablação linear convencional de CTI.

Endpoint primário Duração cumulativa da ablação (tempo total de administração de energia de radiofrequência) em segundos, necessária para atingir BCB completo sustentado (eficácia aguda do procedimento).

Pontos de extremidade secundários, veja abaixo.

Acompanhamento Três meses após a ablação, um estudo eletrofisiológico (EP) diagnóstico é realizado para avaliar a persistência do bloqueio CTI. No caso de condução recorrente, a indicação é de reablação.

Seis e 12 meses após a ablação, os pacientes são convidados para uma investigação clínica e um Holter de 72 horas é realizado.

Tamanho da amostra

• Ponto final primário: eficácia do procedimento - duração da ablação (tempo total de entrega de energia de radiofrequência)

  • Hipótese primária: a estratégia de ablação MVG reduz a duração da aplicação de energia de RF (tempo para bloqueio CTI) em pelo menos 35% em comparação com a abordagem linear convencional endpoint não é normalmente distribuído
  • Estudo randomizado prospectivo, projeto PROBE
  • Grupo 1: tratamento com ablação MVG (abordagem passo a passo)
  • Grupo 2: tratamento com abordagem de ablação linear convencional
  • Estimativa do tamanho da amostra Com base nos resultados de Deutsch et al., Medicine 2017
• Retração convencional/fluoroscopia o mais baixo possível (ALARA): 726±454 seg.
• VMG/fluoroscopia mínima: 473±317 seg.

Compare duas médias de dois lados, teste paramétrico:

• 76 pacientes (2 grupos com 38 pts por grupo)
• poder 80%, α=0,05, proporção 1:1 Devido ao uso planejado de um teste não paramétrico 15% são adicionados ao tamanho da amostra resultante da estimativa do teste paramétrico
• Tamanho da amostra: 88 pacientes (44 em cada grupo) mais 20% de taxa de abandono esperada: => tamanho total da amostra 106 pacientes (53 pacientes em cada grupo)

Os dados estatísticos serão coletados em um arquivo Excel interno do hospital. Os dados serão inicialmente analisados ​​de forma descritiva, incluindo frequências e porcentagens para dados categóricos, e média, desvio padrão, mediana e quartis para dados contínuos.

Para avaliar o desfecho primário planejamos usar um teste não paramétrico de Wilcoxon-Mann-Whitney para comparação de uma população não normalmente distribuída, devido à não normalidade relatada em estudos anteriores. Definimos p < 0,05 como estatisticamente significativo.

Randomização A randomização ocorrerá assim que o paciente for considerado elegível para o estudo, receber as informações apropriadas e obrigatórias sobre o estudo e assinar o formulário de consentimento informado. Os pacientes serão designados aleatoriamente com proporção de 1:1 para um dos dois braços de tratamento.

A lista de randomização será gerada usando o método Wei's Urn Design conforme implementado no pacote R randomizeR.

Considerações éticas O estudo foi aprovado pelo comitê de ética responsável. Em todos os aspectos, o ensaio clínico será conduzido em total conformidade com os princípios da "Declaração de Helsinque e Boas Práticas Clínicas (GCP).

Todos os médicos responsáveis ​​fornecerão um treinamento GCP válido. Todos os pacientes participantes têm indicação médica para ablação curativa de CTI de acordo com as diretrizes médicas vigentes.

Consentimento informado O consentimento informado por escrito é exigido de todos os indivíduos antes de sua participação no estudo.

Seguro de pacientes O estudo não avalia o desempenho de um produto médico. Todo o hardware e software, incluindo o cateter e o sistema EAM, estão disponíveis comercialmente e são usados ​​estritamente de acordo com a marcação e especificação Conformité Européenne (CE). Não há aumento da exposição à radiação devido ao estudo. Apesar dos riscos muito baixos potencialmente associados ao estudo, uma apólice de seguro de pacientes será contratada por uma companhia de seguros.

Pesquisa patrocinada pelo investigador O estudo ZERO MAGIC é conduzido como um projeto de pesquisa patrocinada pelo investigador (ISR) em cooperação com a Boston Scientific. O contrato entre a empresa Boston Scientific e o Klinikum Fuerth foi revisado e aprovado detalhadamente pelo departamento de compliance do Klinikum Fuerth.

Gestão e segurança dos dados O processo de triagem e consentimento informado de acordo com os critérios de inclusão e exclusão será realizado pelo PI e co-investigadores. Todos os investigadores participantes são instruídos no protocolo do estudo e fornecem um treinamento GCP válido.

Todos os dados demográficos e de procedimentos serão listados em um banco de dados Excel interno do hospital, protegido por senha, de acordo com os princípios modificados da Declaração de Helsinque e Boas Práticas Clínicas. O acesso à base de dados é restrito ao PI e co-investigadores. No banco de dados, um algoritmo criptográfico de "hash" será usado para pseudonimizar os dados de identificação dos pacientes, como nome e data de nascimento. O livro de códigos para reidentificação é protegido por senha e o acesso estritamente limitado ao Dr. Bastian, Dr. Vitali-Serdoz como PI e primeiro co-investigador.

Os dados serão mantidos no banco de dados por um período mínimo de dez anos.