Ablación de CTI guiada por voltaje cero frente a fluoroscopia lineal (ZERO MAGIC)

Razón fundamental:

La ablación con catéter de la CTI representa el tratamiento curativo establecido de primera línea para la FA típica. Aunque la eficacia aguda y crónica es alta, la ablación convencional aún requiere mucho tiempo, requiere una cantidad considerable de radiación, como se informó incluso en los ensayos más recientes, y se produce el fracaso del tratamiento.

La ablación con catéter MVG de la CTI tiene como objetivo limitar el suministro de energía mediante el tratamiento selectivo de haces conductores. En comparación con la estrategia lineal convencional, se ha demostrado una reducción del tiempo de ablación y del procedimiento con la técnica MVG. Sin embargo, por varias razones, la evidencia actual todavía no se considera lo suficientemente sólida como para sugerir un cambio general en el enfoque de la ablación:

• A pesar de la reducción de los requisitos de ablación, el tiempo adicional necesario para el mapeo de voltaje a menudo prolonga la duración total del procedimiento.
• La resolución de mapeo espacial de los catéteres de punta grande, que se utilizan con mayor frecuencia para la ablación de CTI, es limitada.
• El posicionamiento del catéter y la ablación de la ITC todavía se guían por fluoroscopia con el conocido daño potencial en la mayoría de los centros electrofisiológicos. Hay datos contradictorios para el enfoque MVG con respecto a la duración de la radiación.
• El enfoque de MVG teóricamente abarca un mayor riesgo de reconducción clínicamente inaparente. Falta un estudio prospectivo con reevaluación invasiva predefinida del bloqueo CTI persistente.

Objetivos del estudio:

La tecnología de catéter MicroFidelity se introdujo para mejorar la resolución espacial de los catéteres de punta grande y puede facilitar la ablación guiada por sustrato sin fluoroscopia mediante mapeo electroanatómico (EAM) de alta resolución (HR) y aplicación de energía dirigida con precisión.

Este estudio está diseñado para evaluar prospectivamente la seguridad y la eficacia de la estrategia de ablación de CTI guiada por mapeo de voltaje máximo ("MVG") paso a paso utilizando la tecnología IntellaMiFi en comparación con una cohorte aleatoria que se sometió a una ablación de CTI lineal convencional (control).

Más allá de la eficacia del procedimiento (hipótesis principal) y la seguridad, se evaluará el resultado de los pacientes

1. por reevaluación diagnóstica electrofisiológica del éxito de la ablación después de 3 meses,
2. mediante evaluación clínica y seguimiento Holter durante 6 y 12 meses de seguimiento. Además, nuestro objetivo es validar la eficacia y la seguridad de la ablación de CTI tridimensional guiada por EAM sin el uso de fluoroscopia como enfoque estándar en la rutina clínica.

El análisis prospectivo aleatorizado tiene como objetivo proporcionar datos fundamentales para sugerir un cambio general en el enfoque de ablación de CTI hacia un procedimiento escalonado orientado al sustrato, guiado por mapeo electroanatómico tridimensional sin el uso de radiación como estándar clínico (Zero MAGIC).

Diseño del estudio e hipótesis:

Ensayo aleatorizado prospectivo de centro único, dos brazos ("MVG": ablación de CTI guiada por mapeo de voltaje versus "control" sometido a un enfoque lineal), pacientes cegados al tratamiento.

Los investigadores que realizan el seguimiento serán cegados con respecto al grupo de pacientes.

El estudio está diseñado para comparar prospectivamente dos estrategias de ablación diferentes para el tratamiento curativo del aleteo auricular típico documentado (dependiente de CTI) con respecto a la eficacia y la seguridad. Los pacientes serán aleatorizados para someterse a una ablación de CTI guiada por mapeo de voltaje o a un segundo grupo sometido a ablación utilizando el enfoque lineal convencional para investigar las siguientes hipótesis:

Hipótesis principal El enfoque de ablación MVG sin fluoroscopia reduce significativamente la duración de la ablación CTI (tiempo total de aplicación de energía de radiofrecuencia (RF) (RFE)) al bloqueo de conducción bidireccional (BCB) en comparación con la estrategia lineal convencional.

Otras hipótesis

• Más del 90% de todos los procedimientos (MVG y lineal convencional) se pueden realizar de forma segura sin el uso de radiación, excluidos los dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED).
• Los electrodos IntellaMiFi localizan los potenciales de mayor voltaje con mayor precisión en comparación con los bipolos convencionales.
• No hay diferencia en la aparición de complicaciones, como taponamiento, bloqueo auriculoventricular (AV), carbonización de la punta del catéter y efectos secundarios de la sedación.
• No hay diferencia en la tasa de BCB persistente en la reevaluación electrofisiológica después de 3 meses.
• No hay diferencia en la tasa de recurrencia del aleteo auricular típico según lo estimado por el seguimiento clínico y electrocardiográfico Holter de 6 y 12 meses.

Pacientes:

El ensayo incluirá pacientes consecutivos con aleteo auricular típico documentado (dependiente de CTI) sometidos a ablación de CTI de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión.

Grupos de estudio y aleatorización Grupo 1 - MVG: ablación de CTI paso a paso guiada por voltaje máximo (enfoque guiado por voltaje paso a paso (SVG)).

Esta cohorte se comparará con el Grupo 2 - control: pacientes sometidos a ablación de CTI lineal convencional.

Criterio principal de valoración Duración acumulativa de la ablación (tiempo total de suministro de energía de radiofrecuencia) en segundos que se necesita para lograr una BCB completa sostenida (eficacia del procedimiento agudo).

Puntos finales secundarios ver más abajo.

Seguimiento Tres meses después de la ablación, se realiza un estudio electrofisiológico (EP) de diagnóstico para evaluar la persistencia del bloqueo del CTI. En el caso de conducción recurrente se da la indicación de reablación.

Seis y 12 meses después de la ablación, se invita a los pacientes a una investigación clínica y se realiza un seguimiento Holter de 72 horas.

Tamaño de la muestra

• Punto final primario: eficacia del procedimiento - duración de la ablación (tiempo total de suministro de energía de radiofrecuencia)

  • Hipótesis principal: la estrategia de ablación de MVG reduce la duración de la aplicación de energía de RF (tiempo hasta el bloqueo de CTI) en al menos un 35 % en comparación con el enfoque lineal convencional. el punto final no se distribuye normalmente
  • Ensayo prospectivo aleatorizado, diseño PROBE
  • Grupo 1: tratamiento con ablación de MVG (enfoque paso a paso)
  • Grupo 2: tratamiento con abordaje de ablación lineal convencional
  • Estimación del tamaño de la muestra Basado en los resultados de Deutsch et al., Medicine 2017
• Retracción convencional/fluoroscopia tan bajo como sea razonablemente posible (ALARA): 726±454 seg.
• MVG/fluoroscopia mínima: 473±317 seg.

Comparar dos medias de dos lados, prueba paramétrica:

• 76 pacientes (2 grupos con 38 pts por grupo)
• potencia 80%, α=0,05, relación 1:1 Debido al uso planificado de una prueba no paramétrica Se agrega un 15% al ​​tamaño de la muestra resultante de la estimación de la prueba paramétrica
• Tamaño de la muestra: 88 pacientes (44 cada grupo) más una tasa de abandono esperada del 20 %: => tamaño general de la muestra 106 pacientes (53 pacientes cada grupo)

Los datos estadísticos se recopilarán en un archivo de Excel interno del hospital. Los datos serán inicialmente analizados de forma descriptiva, incluyendo frecuencias y porcentajes para datos categóricos, y media, desviación estándar, mediana y cuartiles para datos continuos.

Para evaluar el criterio principal de valoración, planeamos usar una prueba no paramétrica de Wilcoxon-Mann-Whitney para comparar una población que no se distribuye normalmente, debido a la no normalidad informada en estudios anteriores. Definimos p < 0,05 como estadísticamente significativo.

Aleatorización La aleatorización ocurrirá una vez que se haya determinado que el paciente es elegible para el estudio, haya recibido la información adecuada y obligatoria sobre el estudio y se haya firmado el formulario de consentimiento informado. Los pacientes serán asignados al azar con una proporción de 1:1 a uno de los dos brazos de tratamiento.

La lista de aleatorización se generará utilizando el método de diseño de urnas de Wei tal como se implementa en el paquete R randomizeR.

Consideración ética El estudio ha sido aprobado por el comité de ética responsable. En todos los aspectos, el ensayo clínico se llevará a cabo en plena conformidad con los principios de la "Declaración de Helsinki y Buenas Prácticas Clínicas (GCP).

Todos los médicos responsables proporcionarán una capacitación GCP válida. Todos los pacientes participantes tienen la indicación médica para la ablación curativa del ICT según las guías médicas vigentes.

Consentimiento informado Se requiere el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos antes de su participación en el estudio.

Seguro de pacientes El estudio no evalúa el desempeño de un producto médico. Todo el hardware y el software, incluido el catéter y el sistema EAM, están disponibles comercialmente y se utilizan estrictamente de acuerdo con su marcado y especificación Conformité Européenne (CE). No hay un aumento de la exposición a la radiación debido al estudio. A pesar de los riesgos muy bajos potencialmente asociados al estudio, se contratará una póliza de seguro de pacientes con una compañía de seguros.

Investigación patrocinada por investigadores El ensayo ZERO MAGIC se lleva a cabo como un proyecto de investigación patrocinado por investigadores (ISR) en cooperación con Boston Scientific. El contrato entre la empresa Boston Scientific y el Klinikum Fuerth ha sido revisado y aprobado en detalle por el departamento de cumplimiento del Klinikum Fuerth.

Gestión de datos y seguridad de datos El proceso de selección y consentimiento informado de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión será realizado por el PI y los co-investigadores. Todos los investigadores participantes reciben instrucciones sobre el protocolo del estudio y brindan una capacitación GCP válida.

Todos los datos demográficos y de procedimientos se incluirán en una base de datos Excel interna del hospital protegida con contraseña de acuerdo con los principios modificados de la Declaración de Helsinki y las Buenas Prácticas Clínicas. El acceso a la base de datos está restringido al PI y co-investigadores. En la base de datos, se utilizará un algoritmo criptográfico "hash" para la seudonimización de los datos identificativos de los pacientes, como el nombre y la fecha de nacimiento. El libro de códigos para la reidentificación está protegido con contraseña y el acceso está estrictamente limitado al Dr. Bastian, el Dr. Vitali-Serdoz como IP y primer co-investigador.

Los datos se conservarán en la base de datos durante un mínimo de diez años.