Null fluoroskopi Spenningsguidet vs. lineær CTI-ablasjon (ZERO MAGIC)

Begrunnelse:

Kateterablasjon av CTI representerer den etablerte kurative førstelinjebehandlingen for typisk AFl. Selv om den akutte og kroniske effekten er høy, er konvensjonell ablasjon fortsatt tidkrevende, krever en betydelig mengde stråling som rapportert selv i de siste forsøkene og behandlingssvikt oppstår.

MVG-kateterablasjonen av CTI har som mål å begrense energitilførselen ved selektiv behandling av ledende bunter. Sammenlignet med den konvensjonelle lineære strategien, var det vist en reduksjon av ablasjon og prosedyretid for MVG-teknikken. Av flere grunner anses imidlertid dagens bevis fortsatt ikke å være robust nok til å foreslå en generell endring i ablasjonstilnærmingen:

• Til tross for en reduksjon i ablasjonskrav, forlenger den ekstra tiden som trengs for spenningskartlegging ofte den totale prosedyrevarigheten.
• Den romlige kartleggingsoppløsningen til katetre med store spisser, som oftest brukes til CTI-ablasjon, er begrenset.
• Kateterposisjonering og CTI-ablasjon styres fortsatt av fluoroskopi med den velkjente potensielle skaden i de fleste elektrofysiologiske sentre. Det er motstridende data for MVG-tilnærmingen når det gjelder strålingsvarighet.
• MVG-tilnærmingen omfatter teoretisk en økt risiko for klinisk usynlig rekonstruksjon. En prospektiv studie med forhåndsdefinert invasiv re-evaluering av vedvarende CTI-blokk mangler.

Mål med studien:

MicroFidelity kateterteknologi ble introdusert for å forbedre den romlige oppløsningen til katetre med store spisser og kan lette substratstyrt ablasjon med null fluoroskopi ved høyoppløselig (HR) elektroanatomisk kartlegging (EAM) og presist målrettet energipåføring.

Denne studien er designet for å prospektivt evaluere sikkerhet og effektivitet av den trinnvise maksimale spenningskartleggingsguidede CTI-ablasjonsstrategien ("MVG") ved bruk av IntellaMiFi-teknologi sammenlignet med en randomisert kohort som gjennomgår konvensjonell lineær CTI-ablasjon (kontroll).

Utover prosedyreeffektivitet (hovedhypotese) og sikkerhet vil pasientresultatet bli evaluert

1. ved elektrofysiologisk diagnostisk revurdering av ablasjonssuksessen etter 3 måneder,
2. ved klinisk vurdering og Holter-overvåking i løpet av 6 og 12 måneders oppfølging. Videre tar vi sikte på å validere effektiviteten og sikkerheten til tredimensjonal EAM-veiledet CTI-ablasjon uten bruk av fluoroskopi som standard tilnærming i klinisk rutine.

Den prospektive randomiserte analysen tar sikte på å gi grunnleggende data for å foreslå en generell endring i CTI-ablasjonstilnærmingen mot en tredimensjonal elektroanatomisk kartleggingsveiledet, substratorientert trinnvis prosedyre uten bruk av stråling som klinisk standard (Zero MAGIC).

Studiedesign og hypotese:

Enkeltsenter, prospektiv randomisert studie, to armer ("MVG": spenningskartlegging guidet CTI-ablasjon versus "kontroll" som gjennomgår lineær tilnærming), pasienter blindet for behandlingen.

Etterforskere som utfører oppfølging vil bli blindet angående pasientgruppen.

Studien er designet for prospektivt å sammenligne to ulike ablasjonsstrategier for kurativ behandling av dokumentert typisk (CTI-avhengig) atrieflutter med hensyn til effekt og sikkerhet. Pasienter vil bli randomisert enten til å gjennomgå en spenningskartleggingsveiledet CTI-ablasjon eller til en andre gruppe ablatert ved bruk av den konvensjonelle lineære tilnærmingen for å undersøke følgende hypoteser:

Hovedhypotesen Nullfluoroskopi MVG-ablasjonstilnærmingen reduserer CTI-ablasjonsvarigheten (total radiofrekvens (RF) energi (RFE) påføringstid) signifikant til toveis ledningsblokk (BCB) sammenlignet med den konvensjonelle lineære strategien.

Ytterligere hypoteser

• Over 90 % av alle prosedyrer (MVG og konvensjonelle lineære) kan utføres trygt uten bruk av stråling, unntatt hjerteimplanterbare elektroniske enheter (CIED).
• IntellaMiFi-elektroder lokaliserer de høyere spenningspotensialene med høyere nøyaktighet sammenlignet med konvensjonelle bipoler.
• Det er ingen forskjell i forekomsten av komplikasjoner, slik som tamponader, atrioventrikulær (AV) blokkering, forkulling av kateterspissen og sedasjonsbivirkninger.
• Det er ingen forskjell i frekvensen av vedvarende BCB i elektrofysiologisk re-evaluering etter 3 måneder.
• Det er ingen forskjell i tilbakefallsfrekvensen av typisk atrieflutter, beregnet etter 6 og 12 måneders klinisk oppfølging og Holter elektrokardiogram.

Pasienter:

Forsøket vil inkludere påfølgende pasienter med dokumentert typisk (CTI-avhengig) atrieflutter som gjennomgår CTI-ablasjon i henhold til inklusjons- og eksklusjonskriteriene.

Studiegrupper og randomisering Gruppe 1 - MVG: maksimal spenningsstyrt trinnvis CTI-ablasjon (trinnvis spenningsstyrt tilnærming (SVG)).

Denne kohorten vil bli sammenlignet med gruppe 2 - kontroll: pasienter som gjennomgår konvensjonell lineær CTI-ablasjon.

Primært endepunkt Kumulativ ablasjonsvarighet (total leveringstid for radiofrekvent energi) i sekunder som er nødvendig for å oppnå vedvarende fullstendig BCB (akutt prosedyreeffektivitet).

Sekundære endepunkter se nedenfor.

Oppfølging Tre måneder etter ablasjon utføres en diagnostisk elektrofysiologisk (EP) studie for å evaluere persistens av CTI-blokkering. Ved tilbakevendende overledning gis indikasjon for re-ablasjon.

Seks og 12 måneder etter ablasjon inviteres pasienter til en klinisk undersøkelse og 72 timers Holter-overvåking utføres.

Prøvestørrelse

• Primært endepunkt: prosedyreeffektivitet - ablasjonsvarighet (total leveringstid for radiofrekvent energi)

  • Primær hypotese: MVG-ablasjonsstrategi reduserer varigheten av RF-energipåføring (tid til CTI-blokkering) med minst 35 % sammenlignet med konvensjonell lineær tilnærming For resultatanalyse er det planlagt å bruke en ikke-parametrisk Wilcoxon-Mann-Whitney-test siden den primære endepunkt er ikke normalfordelt
  • Prospektiv randomisert studie, PROBE design
  • Gruppe 1: behandling med MVG-ablasjon (trinnvis tilnærming)
  • Gruppe 2: behandling med konvensjonell lineær ablasjonstilnærming
  • Beregning av prøvestørrelse Basert på resultatene fra Deutsch et al., Medicine 2017
• Konvensjonell tilbaketrekning/ fluoroskopi så lavt som mulig (ALARA): 726±454 sek.
• MVG/minimal fluoroskopi: 473±317 sek.

Sammenlign to betyr tosidig, parametrisk test:

• 76 pasienter (2 grupper med 38 poeng per gruppe)
• effekt 80 %, α=0,05, forhold 1:1 På grunn av planlagt bruk av en ikke-parametrisk test legges 15 % til prøvestørrelsen som følge av den parametriske testestimeringen
• Prøvestørrelse: 88 pasienter (44 hver gruppe) pluss 20 % forventet frafallsrate: => samlet utvalgsstørrelse 106 pasienter (53 pasienter hver gruppe)

Statistikk Data vil bli samlet inn i en sykehusintern Excel-fil. Dataene vil innledningsvis bli analysert beskrivende, inkludert frekvenser og prosenter for kategoriske data, og gjennomsnitt, standardavvik, median og kvartiler for kontinuerlige data.

For å evaluere det primære endepunktet planlegger vi å bruke en ikke-parametrisk Wilcoxon-Mann-Whitney-test for sammenligning av en populasjon som ikke er normalfordelt, på grunn av ikke-normalitet rapportert i tidligere studier. Vi definerer p < 0,05 som statistisk signifikant.

Randomisering Randomisering vil skje når pasienten har blitt fastslått å være kvalifisert for studien, han/hun har mottatt passende og obligatorisk informasjon om studien og skjemaet for informert samtykke er signert. Pasienter vil bli tilfeldig tildelt med forholdet 1:1 til en av to behandlingsarmer.

Randomiseringslisten vil bli generert ved hjelp av Wei's Urn Design-metoden som implementert i R-pakken randomizeR.

Etisk vurdering Studien er godkjent av ansvarlig etisk komité. I alle henseender vil den kliniske utprøvingen bli utført i full overensstemmelse med prinsippene i "Declaration of Helsinki and Good Clinical Practice (GCP).

Alle ansvarlige leger vil gi en gyldig GCP-opplæring. Alle deltakende pasienter har medisinsk indikasjon for kurativ CTI-ablasjon i henhold til gjeldende medisinske retningslinjer.

Informert samtykke Det kreves skriftlig informert samtykke fra alle forsøkspersoner før de deltar i studien.

Pasientforsikring Studien evaluerer ikke ytelsen til et medisinsk produkt. All maskinvare og programvare inkludert kateteret og EAM-systemet er kommersielt tilgjengelig og brukes strengt i henhold til deres Conformité Européenne (CE)-merking og spesifikasjoner. Det er ingen økt strålingseksponering på grunn av studien. Til tross for de svært lave risikoene som potensielt er forbundet med studien, vil det bli tegnet en pasientforsikring hos et forsikringsselskap.

Etterforsker sponset forskning ZERO MAGIC-studien gjennomføres som et etterforsker sponset forskningsprosjekt (ISR) i samarbeid med Boston Scientific. Kontrakten mellom selskapet Boston Scientific og Klinikum Fuerth har blitt gjennomgått og godkjent i detalj av avdelingen for samsvar fra Klinikum Fuerth.

Databehandling og datasikkerhet Screening og informert samtykkeprosessen i henhold til inkluderings- og eksklusjonskriteriene vil bli utført av PI og medetterforskere. Alle deltakende etterforskere er instruert i studieprotokollen og gir en gyldig GCP-opplæring.

Alle demografiske og prosedyredata vil bli oppført i en passordbeskyttet sykehusintern Excel-database i henhold til de modifiserte prinsippene i Helsinki-erklæringen og god klinisk praksis. Tilgang til databasen er begrenset til PI og medetterforskere. I databasen vil en kryptografisk "hash"-algoritme brukes for pseudonymisering av pasientenes identifiserende data som navn og fødselsdato. Kodeboken for re-identifikasjon er passordbeskyttet og tilgangen er strengt begrenset til Dr. Bastian, Dr. Vitali-Serdoz som PI og første medetterforsker.

Data vil oppbevares i databasen i minimum ti år.