Nollfluoroskopi spänningsstyrd vs. linjär CTI-ablation (ZERO MAGIC)

Logisk grund:

Kateterablation av CTI representerar den etablerade kurativa förstahandsbehandlingen för typisk AFl. Även om den akuta och kroniska effekten är hög, är konventionell ablation fortfarande tidskrävande, kräver en avsevärd mängd strålning som rapporterats även i de senaste försöken och behandlingsmisslyckande inträffar.

MVG-kateterablationen av CTI syftar till att begränsa energitillförseln genom att selektivt behandla ledande buntar. Jämfört med den konventionella linjära strategin hade en minskning av ablation och procedurtid visats för MVG-tekniken. Av flera skäl anses dock de nuvarande bevisen fortfarande inte vara tillräckligt robusta för att föreslå en generell förändring av ablationsmetoden:

• Trots en minskning av ablationskraven förlänger den extra tid som krävs för spänningskartläggning ofta den totala procedurens varaktighet.
• Den rumsliga kartläggningsupplösningen för katetrar med stora spetsar, som oftast används för CTI-ablation, är begränsad.
• Kateterpositionering och CTI-ablation styrs fortfarande av fluoroskopi med den välkända potentiella skadan i de flesta elektrofysiologiska centra. Det finns motstridiga data för MVG-metoden när det gäller strålningslängd.
• MVG-metoden omfattar teoretiskt sett en ökad risk för kliniskt osynlig rekonstruktion. En prospektiv studie med fördefinierad invasiv omvärdering av ihållande CTI-blockering saknas.

Syfte med studien:

MicroFidelity kateterteknologi introducerades för att förbättra den rumsliga upplösningen hos katetrar med stora spetsar och kan underlätta substratstyrd ablation med noll fluoroskopi genom högupplöst (HR) elektroanatomisk kartläggning (EAM) och exakt riktad energitillämpning.

Denna studie är utformad för att prospektivt utvärdera säkerheten och effektiviteten av den stegvisa maximala spänningskartläggningsstyrda CTI-ablationsstrategin ("MVG") med hjälp av IntellaMiFi-teknologi jämfört med en randomiserad kohort som genomgår konventionell linjär CTI-ablation (kontroll).

Utöver procedureffektivitet (huvudhypotes) och säkerhet kommer patientresultatet att utvärderas

1. genom elektrofysiologisk diagnostisk omvärdering av ablationsframgången efter 3 månader,
2. genom klinisk bedömning och Holter-övervakning under 6 och 12 månaders uppföljning. Dessutom strävar vi efter att validera effektiviteten och säkerheten av tredimensionell EAM-styrd CTI-ablation utan användning av fluoroskopi som standardmetod i klinisk rutin.

Den prospektiva randomiserade analysen syftar till att tillhandahålla grundläggande data för att föreslå en generell förändring av CTI-ablationsmetoden mot en tredimensionell elektroanatomisk kartläggningsstyrd, substratorienterad stegvis procedur utan användning av strålning som klinisk standard (Zero MAGIC).

Studiedesign och hypotes:

Enkelcenter, prospektiv randomiserad studie, två armar ("MVG": voltage mapping guidad CTI-ablation kontra "kontroll" som genomgår linjärt tillvägagångssätt), patienter blindade för behandlingen.

Utredare som utför uppföljning kommer att bli blinda avseende patientgruppen.

Studien är utformad för att prospektivt jämföra två olika ablationsstrategier för kurativ behandling av dokumenterat typiskt (CTI-beroende) förmaksfladder vad gäller effekt och säkerhet. Patienterna kommer att randomiseras antingen för att genomgå en spänningskarteringsstyrd CTI-ablation eller till en andra grupp som ableras med den konventionella linjära metoden för att undersöka följande hypoteser:

Huvudhypotes MVG-ablationsmetoden med nollfluoroskopi minskar signifikant CTI-ablationsvaraktigheten (total radiofrekvens (RF) energi (RFE) appliceringstid) till dubbelriktat ledningsblock (BCB) jämfört med den konventionella linjära strategin.

Ytterligare hypoteser

• Över 90 % av alla procedurer (MVG och konventionella linjära) kan utföras säkert utan användning av strålning, med undantag för hjärtimplanterbara elektroniska enheter (CIED).
• IntellaMiFi-elektroder lokaliserar de högre spänningspotentialerna med högre noggrannhet jämfört med konventionella bipoler.
• Det finns ingen skillnad i förekomsten av komplikationer, såsom tamponad, atrioventrikulärt (AV) block, förkolning av kateterspetsen och sederingsbiverkningar.
• Det finns ingen skillnad i frekvensen av ihållande BCB vid elektrofysiologisk omvärdering efter 3 månader.
• Det finns ingen skillnad i återfallsfrekvensen av typiskt förmaksfladder, uppskattat av 6 och 12 månaders klinisk uppföljning och Holter-elektrokardiogramuppföljning.

Patienter:

Studien kommer att omfatta på varandra följande patienter med dokumenterat typiskt (CTI-beroende) förmaksfladder som genomgår CTI-ablation enligt inklusions- och exkluderingskriterierna.

Studiegrupper och randomisering Grupp 1 - MVG: maximal spänningsstyrd stegvis CTI-ablation (stegvis spänningsstyrd approach (SVG)).

Denna kohort kommer att jämföras med grupp 2 - kontroll: patienter som genomgår konventionell linjär CTI-ablation.

Primärt effektmått Kumulativ ablationsvaraktighet (total leveranstid för radiofrekvensenergi) i sekunder som behövs för att uppnå ihållande fullständig BCB (akut procedureffekt).

Sekundära slutpunkter se nedan.

Uppföljning Tre månader efter ablation utförs en diagnostisk elektrofysiologisk (EP) studie för att utvärdera persistensen av CTI-blockad. Vid återkommande överledning ges indikation för reablation.

Sex och 12 månader efter ablation bjuds patienter in till en klinisk undersökning och en 72 timmar lång Holter-övervakning utförs.

Provstorlek

• Primärt slutpunkt: procedureffektivitet - ablationslängd (total leveranstid för radiofrekvent energi)

  • Primär hypotes: MVG-ablationsstrategi minskar varaktigheten av RF-energiapplicering (tid till CTI-blockering) med minst 35 % jämfört med konventionell linjär metod För resultatanalys är det planerat att använda ett icke-parametriskt Wilcoxon-Mann-Whitney-test sedan det primära endpoint är inte normalfördelad
  • Prospektiv randomiserad studie, PROBE-design
  • Grupp 1: behandling med MVG-ablation (stegvis metod)
  • Grupp 2: behandling med konventionell linjär ablationsmetod
  • Uppskattning av provstorlek Baserat på resultaten från Deutsch et al., Medicine 2017
• Konventionell tillbakadragning/ fluoroskopi så lågt som rimligt möjligt (ALARA): 726±454 sek.
• MVG/minimal fluoroskopi: 473±317 sek.

Jämför två betyder tvåsidigt, parametriskt test:

• 76 patienter (2 grupper med 38 poäng per grupp)
• effekt 80 %, α=0,05, förhållande 1:1 På grund av planerad användning av ett icke-parametriskt test läggs 15 % till provstorleken som är resultatet av den parametriska testuppskattningen
• Provstorlek: 88 patienter (44 varje grupp) plus 20 % förväntad bortfallsfrekvens: => total urvalsstorlek 106 patienter (53 patienter varje grupp)

Statistik Data kommer att samlas in i en sjukhusintern Excel-fil. Data kommer initialt att analyseras deskriptivt, inklusive frekvenser och procentsatser för kategoriska data, och medelvärde, standardavvikelse, median och kvartiler för kontinuerlig data.

För att utvärdera den primära endpointen planerar vi att använda ett icke-parametriskt Wilcoxon-Mann-Whitney-test för jämförelse av en population som inte är normalfördelad, på grund av icke-normalitet som rapporterats i tidigare studier. Vi definierar p < 0,05 som statistiskt signifikant.

Randomisering Randomisering kommer att ske när patienten har fastställts vara kvalificerad för studien, han/hon har fått lämplig och obligatorisk information om studien och blanketten för informerat samtycke har undertecknats. Patienterna kommer att tilldelas slumpmässigt med förhållandet 1:1 till en av två behandlingsarmar.

Randomiseringslistan kommer att genereras med Wei's Urn Design-metoden som implementeras i R-paketet randomizeR.

Etiskt övervägande Studien har godkänts av ansvarig etikkommitté. I alla avseenden kommer den kliniska prövningen att genomföras i full överensstämmelse med principerna i "Helsingforsdeklarationen och god klinisk praxis (GCP).

Alla ansvariga läkare kommer att tillhandahålla en giltig GCP-utbildning. Alla deltagande patienter har medicinsk indikation för kurativ CTI-ablation enligt gällande medicinska riktlinjer.

Informerat samtycke Skriftligt informerat samtycke krävs från alla försökspersoner innan deras deltagande i studien.

Patientförsäkring Studien utvärderar inte prestandan hos en medicinsk produkt. All hårdvara och mjukvara inklusive katetern och EAM-systemet är kommersiellt tillgängliga och används strikt enligt deras Conformité Européenne (CE)-märkning och specifikation. Det finns ingen ökad strålningsexponering på grund av studien. Trots de mycket låga riskerna som potentiellt är förknippade med studien kommer en patientförsäkring att tecknas hos ett försäkringsbolag.

Utredarsponsrad forskning ZERO MAGIC-studien genomförs som ett utredarsponsrat forskningsprojekt (ISR) i samarbete med Boston Scientific. Kontraktet mellan företaget Boston Scientific och Klinikum Fuerth har granskats och godkänts i detalj av avdelningen för efterlevnad från Klinikum Fuerth.

Datahantering och datasäkerhet Processen för screening och informerat samtycke enligt kriterierna för inkludering och uteslutning kommer att utföras av PI och medutredarna. Alla deltagande utredare instrueras i studieprotokollet och tillhandahåller en giltig GCP-utbildning.

Alla demografiska och procedurdata kommer att listas i en lösenordsskyddad sjukhusintern Excel-databas enligt de modifierade principerna i Helsingforsdeklarationen och god klinisk sed. Tillgång till databasen är begränsad till PI och medutredare. I databasen kommer en kryptografisk "hash"-algoritm att användas för pseudonymisering av patienternas identifieringsdata som namn och födelsedatum. Kodboken för omidentifiering är lösenordsskyddad och åtkomsten är strikt begränsad till Dr. Bastian, Dr. Vitali-Serdoz som PI och första medutredare.

Data kommer att lagras i databasen i minst tio år.