Spannungsgeführte Null-Fluoroskopie vs. lineare CTI-Ablation (ZERO MAGIC)

Begründung:

Die Katheterablation der CTI stellt die etablierte kurative Erstlinienbehandlung bei typischem VHF dar. Obwohl die akute und chronische Wirksamkeit hoch ist, ist die konventionelle Ablation immer noch zeitaufwändig, erfordert eine beträchtliche Menge an Strahlung, wie selbst in den jüngsten Studien berichtet wurde, und es kommt zu Behandlungsversagen.

Die MVG-Katheterablation des CTI zielt darauf ab, die Energieabgabe durch selektive Behandlung leitfähiger Bündel zu begrenzen. Im Vergleich zur konventionellen linearen Strategie wurde für die MVG-Technik eine Reduzierung der Ablations- und Eingriffszeit gezeigt. Aus mehreren Gründen wird die aktuelle Evidenz jedoch immer noch nicht als robust genug angesehen, um eine allgemeine Änderung des Ablationsansatzes nahe zu legen:

• Trotz einer Verringerung der Ablationsanforderungen verlängert die zusätzliche Zeit, die für die Spannungskartierung benötigt wird, häufig die Gesamtdauer des Verfahrens.
• Die räumliche Abbildungsauflösung von Kathetern mit großer Spitze, die am häufigsten für die CTI-Ablation verwendet werden, ist begrenzt.
• Die Katheterpositionierung und CTI-Ablation wird in den meisten elektrophysiologischen Zentren immer noch durch Fluoroskopie mit dem bekannten potenziellen Schaden gesteuert. Für den MVG-Ansatz liegen bezüglich der Bestrahlungsdauer widersprüchliche Daten vor.
• Der MVG-Ansatz beinhaltet theoretisch ein erhöhtes Risiko für eine klinisch inapparente Releitung. Eine prospektive Studie mit vordefinierter invasiver Neubewertung des persistierenden CTI-Blocks fehlt.

Ziele der Studie:

Die MicroFidelity-Kathetertechnologie wurde eingeführt, um die räumliche Auflösung von Kathetern mit großer Spitze zu verbessern und kann eine substratgeführte Ablation ohne Fluoroskopie durch hochauflösendes (HR) elektroanatomisches Mapping (EAM) und präzise gezielte Energieanwendung erleichtern.

Diese Studie dient der prospektiven Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit der schrittweisen Maximum-Voltage-Mapping-geführten CTI-Ablationsstrategie („MVG“) unter Verwendung der IntellaMiFi-Technologie im Vergleich zu einer randomisierten Kohorte, die sich einer konventionellen linearen CTI-Ablation (Kontrolle) unterzieht.

Über die Wirksamkeit des Verfahrens (Haupthypothese) und die Sicherheit hinaus werden die Ergebnisse der Patienten bewertet

1. durch elektrophysiologische diagnostische Neubewertung des Ablationserfolges nach 3 Monaten,
2. durch klinische Beurteilung und Holter-Überwachung während der 6- und 12-Monats-Nachsorge. Darüber hinaus wollen wir die Wirksamkeit und Sicherheit der dreidimensionalen EAM-geführten CTI-Ablation ohne Fluoroskopie als Standardansatz in der klinischen Routine validieren.

Die prospektive randomisierte Analyse zielt darauf ab, grundlegende Daten zu liefern, um eine allgemeine Änderung des CTI-Ablationsansatzes hin zu einem dreidimensionalen elektroanatomischen Mapping-geführten, substratorientierten schrittweisen Verfahren ohne Verwendung von Strahlung als klinischem Standard (Zero MAGIC) vorzuschlagen.

Studiendesign und Hypothese:

Single-Center, prospektive randomisierte Studie, zwei Arme („MVG“: Voltage-Mapping-geführte CTI-Ablation versus „Kontrolle“ mit linearem Ansatz), Patienten, die für die Behandlung verblindet waren.

Untersucher, die Nachuntersuchungen durchführen, werden bezüglich der Patientengruppe verblindet.

Ziel der Studie ist der prospektive Vergleich zweier unterschiedlicher Ablationsstrategien zur kurativen Behandlung des dokumentierten typischen (CTI-abhängigen) Vorhofflatterns hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit. Die Patienten werden randomisiert, um sich entweder einer spannungsgesteuerten CTI-Ablation zu unterziehen oder einer zweiten Gruppe zuzuordnen, die unter Verwendung des herkömmlichen linearen Ansatzes abgetragen wird, um die folgenden Hypothesen zu untersuchen:

Haupthypothese Der Null-Fluoroskopie-MVG-Ablationsansatz reduziert die CTI-Ablationsdauer (Gesamtanwendungszeit der Hochfrequenzenergie (RFE)) bis zum bidirektionalen Leitungsblock (BCB) im Vergleich zur herkömmlichen linearen Strategie erheblich.

Weitere Hypothesen

• Über 90 % aller Verfahren (MVG und konventionell linear) können sicher ohne den Einsatz von Strahlung durchgeführt werden, kardiale implantierbare elektronische Geräte (CIEDs) ausgenommen.
• IntellaMiFi-Elektroden lokalisieren die höheren Spannungspotentiale mit höherer Genauigkeit im Vergleich zu herkömmlichen Bipolen.
• Es gibt keinen Unterschied im Auftreten von Komplikationen wie Tamponade, atrioventrikulärem (AV) Block, Verkohlung der Katheterspitze und Sedierungsnebenwirkungen.
• Es gibt keinen Unterschied in der Rate von persistierendem BCB in der elektrophysiologischen Neubewertung nach 3 Monaten.
• Es gibt keinen Unterschied in der Rezidivrate des typischen Vorhofflatterns, wie es anhand der klinischen und Holter-Elektrokardiogramm-Nachsorge nach 6 und 12 Monaten geschätzt wird.

Patienten:

Die Studie wird konsekutive Patienten mit dokumentiertem typischem (CTI-abhängigem) Vorhofflattern umfassen, die sich gemäß den Ein- und Ausschlusskriterien einer CTI-Ablation unterziehen.

Studiengruppen und Randomisierung Gruppe 1 – MVG: Maximum Voltage Guided Stepwise CTI-Ablation (Stepwise Voltage Guided Approach (SVG)).

Diese Kohorte wird mit Gruppe 2 – Kontrolle verglichen: Patienten, die sich einer konventionellen linearen CTI-Ablation unterziehen.

Primärer Endpunkt Kumulative Ablationsdauer (Gesamtabgabezeit der Hochfrequenzenergie) in Sekunden, die erforderlich ist, um eine anhaltende vollständige BCB (akute prozedurale Wirksamkeit) zu erreichen.

Sekundäre Endpunkte siehe unten.

Nachsorge Drei Monate nach der Ablation wird eine diagnostische elektrophysiologische (EP) Untersuchung durchgeführt, um die Persistenz des CTI-Blocks zu beurteilen. Bei rezidivierender Überleitung besteht die Indikation zur Reablation.

Sechs und 12 Monate nach der Ablation werden die Patienten zu einer klinischen Untersuchung eingeladen und es wird eine 72-stündige Holter-Überwachung durchgeführt.

Stichprobengröße

• Primärer Endpunkt: Verfahrenswirksamkeit – Ablationsdauer (Gesamtabgabezeit der Hochfrequenzenergie)

  • Primäre Hypothese: Die MVG-Ablationsstrategie reduziert die Dauer der HF-Energieanwendung (Zeit bis zum CTI-Block) um mindestens 35 % im Vergleich zum herkömmlichen linearen Ansatz Endpunkt ist nicht normalverteilt
  • Prospektive randomisierte Studie, PROBE-Design
  • Gruppe 1: Behandlung mit MVG-Ablation (schrittweises Vorgehen)
  • Gruppe 2: Behandlung mit konventionellem linearem Ablationsansatz
  • Schätzung der Stichprobengröße Basierend auf den Ergebnissen von Deutsch et al., Medicine 2017
• Herkömmliches Zurückziehen/Fluoroskopie so niedrig wie vernünftigerweise erreichbar (ALARA): 726±454 Sek.
• MVG/Minimaldurchleuchtung: 473±317 Sek.

Zwei Mittel zweiseitig vergleichen, parametrischer Test:

• 76 Patienten (2 Gruppen mit 38 Pkt. pro Gruppe)
• Power 80 %, α=0,05, Verhältnis 1:1 Aufgrund geplanter Verwendung eines nicht-parametrischen Tests werden 15 % zum Stichprobenumfang, der sich aus der parametrischen Testschätzung ergibt, hinzugefügt
• Stichprobengröße: 88 Patienten (44 pro Gruppe) plus 20 % erwartete Dropout-Rate: => Gesamtstichprobengröße 106 Patienten (53 Patienten pro Gruppe)

Statistik Daten werden in einer krankenhausinternen Excel-Datei gesammelt. Die Daten werden zunächst deskriptiv analysiert, einschließlich Häufigkeiten und Prozentangaben für kategoriale Daten und Mittelwert, Standardabweichung, Median und Quartile für kontinuierliche Daten.

Um den primären Endpunkt zu evaluieren, planen wir die Verwendung eines nicht-parametrischen Wilcoxon-Mann-Whitney-Tests zum Vergleich einer Population, die nicht normalverteilt ist, aufgrund von Nicht-Normalität, die in früheren Studien berichtet wurde. Wir definieren p < 0,05 als statistisch signifikant.

Randomisierung Die Randomisierung erfolgt, sobald festgestellt wurde, dass der Patient für die Studie geeignet ist, er/sie die entsprechenden und obligatorischen Informationen über die Studie erhalten hat und die Einverständniserklärung unterzeichnet wurde. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1:1 einem von zwei Behandlungsarmen zugeordnet.

Die Randomisierungsliste wird mit der Urn-Design-Methode von Wei generiert, wie sie im R-Paket randomizeR implementiert ist.

Ethische Abwägung Die Studie wurde von der zuständigen Ethikkommission genehmigt. Die klinische Studie wird in jeder Hinsicht in voller Übereinstimmung mit den Grundsätzen der „Declaration of Helsinki and, Good Clinical Practice (GCP)“ durchgeführt.

Alle verantwortlichen Ärzte bieten eine gültige GCP-Schulung an. Alle teilnehmenden Patienten haben die medizinische Indikation zur kurativen CTI-Ablation nach den aktuellen medizinischen Leitlinien.

Einverständniserklärung Die schriftliche Einverständniserklärung aller Probanden ist vor ihrer Teilnahme an der Studie erforderlich.

Patientenversicherung Die Studie bewertet nicht die Leistungsfähigkeit eines Medizinproduktes. Alle Hardware und Software, einschließlich des Katheters und des EAM-Systems, sind im Handel erhältlich und werden streng gemäß ihrer Conformité Européenne (CE)-Kennzeichnung und -Spezifikation verwendet. Es gibt keine erhöhte Strahlenbelastung durch die Studie. Trotz der sehr geringen Risiken, die mit der Studie verbunden sein können, wird eine Patientenversicherung bei einer Versicherungsgesellschaft abgeschlossen.

Investigator Sponsored Research Die ZERO MAGIC-Studie wird als Investigator Sponsored Research (ISR)-Projekt in Zusammenarbeit mit Boston Scientific durchgeführt. Der Vertrag zwischen der Firma Boston Scientific und dem Klinikum Fürth wurde von der Abteilung Compliance des Klinikums Fürth ausführlich geprüft und freigegeben.

Datenmanagement und Datensicherheit Das Screening- und Einwilligungsverfahren gemäß den Einschluss- und Ausschlusskriterien wird vom PI und den Co-Ermittlern durchgeführt. Alle teilnehmenden Prüfärzte sind in das Studienprotokoll eingewiesen und verfügen über eine gültige GCP-Schulung.

Alle demografischen und verfahrensbezogenen Daten werden in einer passwortgeschützten krankenhausinternen Excel-Datenbank gemäß den modifizierten Prinzipien der Deklaration von Helsinki und guter klinischer Praxis aufgelistet. Der Zugriff auf die Datenbank ist auf den PI und die Co-Ermittler beschränkt. In der Datenbank wird ein kryptografischer „Hash“-Algorithmus zur Pseudonymisierung von Patientendaten wie Name und Geburtsdatum verwendet. Das Codebuch zur Re-Identifikation ist passwortgeschützt und der Zugang streng auf Dr. Bastian, Dr. Vitali-Serdoz als PI und ersten Co-Ermittler beschränkt.

Die Daten werden mindestens zehn Jahre in der Datenbank aufbewahrt.