Ablazione senza tensione guidata in fluoroscopia rispetto ad ablazione CTI lineare (ZERO MAGIC)

Fondamento logico:

L'ablazione transcatetere del CTI rappresenta il trattamento curativo di prima linea stabilito per l'AFl tipica. Sebbene l'efficacia acuta e cronica sia elevata, l'ablazione convenzionale richiede ancora tempo, richiede una notevole quantità di radiazioni come riportato anche negli studi più recenti e si verifica un fallimento del trattamento.

L'ablazione transcatetere MVG del CTI mira a limitare l'erogazione di energia trattando selettivamente i fasci conduttivi. Rispetto alla strategia lineare convenzionale, per la tecnica MVG è stata dimostrata una riduzione dell'ablazione e del tempo procedurale. Per diversi motivi, tuttavia, le prove attuali non sono ancora considerate sufficientemente solide da suggerire un cambiamento generale nell'approccio dell'ablazione:

• Nonostante una riduzione dei requisiti di ablazione, il tempo aggiuntivo necessario per la mappatura della tensione spesso prolunga la durata totale della procedura.
• La risoluzione della mappatura spaziale dei cateteri a punta larga, più spesso utilizzati per l'ablazione CTI, è limitata.
• Il posizionamento del catetere e l'ablazione CTI sono ancora guidati dalla fluoroscopia con il ben noto potenziale danno nella maggior parte dei centri elettrofisiologici. Ci sono dati contrastanti per l'approccio MVG per quanto riguarda la durata della radiazione.
• L'approccio MVG comprende teoricamente un aumento del rischio di riconduzione clinicamente inapparente. Manca uno studio prospettico con una rivalutazione invasiva predefinita del blocco CTI persistente.

Obiettivi dello studio:

La tecnologia del catetere MicroFidelity è stata introdotta per migliorare la risoluzione spaziale dei cateteri a punta larga e può facilitare l'ablazione guidata dal substrato a fluoroscopia zero mediante mappatura elettroanatomica (EAM) ad alta risoluzione (HR) e applicazione di energia mirata con precisione.

Questo studio è progettato per valutare in modo prospettico la sicurezza e l'efficacia della strategia di ablazione CTI guidata dalla mappatura della tensione massima graduale ("MVG") utilizzando la tecnologia IntellaMiFi rispetto a una coorte randomizzata sottoposta ad ablazione CTI lineare convenzionale (controllo).

Oltre all'efficacia procedurale (ipotesi principale) e alla sicurezza, saranno valutati i risultati dei pazienti

1. mediante rivalutazione diagnostica elettrofisiologica del successo dell'ablazione dopo 3 mesi,
2. mediante valutazione clinica e monitoraggio Holter durante il follow-up a 6 e 12 mesi. Inoltre, miriamo a convalidare l'efficacia e la sicurezza dell'ablazione CTI guidata da EAM tridimensionale senza l'uso della fluoroscopia come approccio standard nella routine clinica.

L'analisi prospettica randomizzata mira a fornire dati fondamentali per suggerire un cambiamento generale nell'approccio di ablazione CTI verso una procedura graduale orientata al substrato e guidata dalla mappatura elettroanatomica tridimensionale senza l'uso di radiazioni come standard clinico (Zero MAGIC).

Disegno e ipotesi dello studio:

Singolo centro, studio prospettico randomizzato, due bracci ("MVG": ablazione CTI guidata dalla mappatura del voltaggio rispetto al "controllo" sottoposto ad approccio lineare), pazienti all'oscuro del trattamento.

Gli investigatori che eseguono il follow-up saranno accecati per quanto riguarda il gruppo di pazienti.

Lo studio è progettato per confrontare in modo prospettico due diverse strategie di ablazione per il trattamento curativo del flutter atriale tipico documentato (CTI dipendente) per quanto riguarda l'efficacia e la sicurezza. I pazienti saranno randomizzati per sottoporsi ad ablazione CTI guidata dalla mappatura della tensione o ad un secondo gruppo ablato utilizzando l'approccio lineare convenzionale al fine di indagare le seguenti ipotesi:

Ipotesi principale L'approccio di ablazione MVG a zero fluoroscopia riduce significativamente la durata dell'ablazione CTI (tempo di applicazione dell'energia a radiofrequenza totale (RF) (RFE)) al blocco di conduzione bidirezionale (BCB) rispetto alla strategia lineare convenzionale.

Ulteriori ipotesi

• Oltre il 90% di tutte le procedure (MVG e lineari convenzionali) può essere eseguito in sicurezza senza l'uso di radiazioni, esclusi i dispositivi elettronici impiantabili cardiaci (CIED).
• Gli elettrodi IntellaMiFi localizzano i potenziali di tensione più elevati con maggiore precisione rispetto ai bipoli convenzionali.
• Non vi è alcuna differenza nel verificarsi di complicanze, quali tamponamento, blocco atrio-ventricolare (AV), carbonizzazione della punta del catetere ed effetti collaterali della sedazione.
• Non vi è alcuna differenza nel tasso di BCB persistente nella rivalutazione elettrofisiologica dopo 3 mesi.
• Non vi è alcuna differenza nel tasso di recidiva del flutter atriale tipico come stimato dal follow-up clinico e Holter dell'elettrocardiogramma a 6 e 12 mesi.

Pazienti:

Lo studio includerà pazienti consecutivi con flutter atriale tipico documentato (CTI dipendente) sottoposti ad ablazione CTI secondo i criteri di inclusione ed esclusione.

Gruppi di studio e randomizzazione Gruppo 1 - MVG: ablazione CTI graduale guidata dalla massima tensione (approccio graduale guidato dalla tensione (SVG)).

Questa coorte verrà confrontata con il Gruppo 2 - controllo: pazienti sottoposti ad ablazione CTI lineare convenzionale.

Endpoint primario Durata cumulativa dell'ablazione (tempo totale di erogazione dell'energia a radiofrequenza) in secondi necessaria per ottenere un BCB completo sostenuto (efficacia procedurale acuta).

Endpoint secondari vedi sotto.

Follow-up Tre mesi dopo l'ablazione viene eseguito uno studio diagnostico elettrofisiologico (EP) per valutare la persistenza del blocco CTI. In caso di conduzione recidiva viene data indicazione alla riablazione.

Sei e 12 mesi dopo l'ablazione i pazienti vengono invitati per un'indagine clinica e viene eseguito un monitoraggio Holter di 72 ore.

Misura di prova

• Endpoint primario: efficacia procedurale - durata dell'ablazione (tempo totale di erogazione dell'energia a radiofrequenza)

  • Ipotesi primaria: la strategia di ablazione MVG riduce la durata dell'applicazione di energia RF (tempo al blocco CTI) di almeno il 35% rispetto all'approccio lineare convenzionale l'endpoint non è normalmente distribuito
  • Studio prospettico randomizzato, disegno PROBE
  • Gruppo 1: trattamento con ablazione MVG (approccio graduale)
  • Gruppo 2: trattamento con approccio di ablazione lineare convenzionale
  • Stima della dimensione del campione Sulla base dei risultati di Deutsch et al., Medicine 2017
• Pull back/fluoroscopia convenzionale al minimo ragionevole ottenibile (ALARA): 726±454 sec.
• MVG/fluoroscopia minima: 473±317 sec.

Confronta due significa due lati, test parametrico:

• 76 pazienti (2 gruppi con 38 pz per gruppo)
• potenza 80%, α=0,05, rapporto 1:1 A causa dell'uso pianificato di un test non parametrico, il 15% viene aggiunto alla dimensione del campione risultante dalla stima del test parametrico
• Dimensione del campione: 88 pazienti (44 per gruppo) più il 20% di tasso di abbandono previsto: => dimensione complessiva del campione 106 pazienti (53 pazienti per gruppo)

Statistiche I dati saranno raccolti in un file Excel interno all'ospedale. I dati saranno inizialmente analizzati in modo descrittivo, includendo frequenze e percentuali per i dati categorici e media, deviazione standard, mediana e quartili per i dati continui.

Per valutare l'endpoint primario intendiamo utilizzare un test Wilcoxon-Mann-Whitney non parametrico per il confronto di una popolazione non normalmente distribuita, a causa della non normalità riportata in studi precedenti. Definiamo p <0,05 come statisticamente significativo.

Randomizzazione La randomizzazione avverrà una volta che il paziente sarà stato determinato idoneo per lo studio, avrà ricevuto le informazioni appropriate e obbligatorie sullo studio e il modulo di consenso informato sarà stato firmato. I pazienti verranno assegnati in modo casuale con un rapporto 1:1 a uno dei due bracci di trattamento.

L'elenco di randomizzazione verrà generato utilizzando il metodo Wei's Urn Design come implementato nel pacchetto R randomizeR.

Considerazioni etiche Lo studio è stato approvato dal comitato etico responsabile. Sotto tutti gli aspetti, la sperimentazione clinica sarà condotta in piena conformità con i principi della "Dichiarazione di Helsinki e, Good Clinical Practice (GCP).

Tutti i medici responsabili forniranno una formazione GCP valida. Tutti i pazienti partecipanti hanno l'indicazione medica per l'ablazione CTI curativa secondo le attuali linee guida mediche.

Consenso informato Il consenso informato scritto è richiesto a tutti i soggetti prima della loro partecipazione allo studio.

Assicurazione dei pazienti Lo studio non valuta le prestazioni di un prodotto medico. Tutto l'hardware e il software, inclusi il catetere e il sistema EAM, sono disponibili in commercio e utilizzati rigorosamente secondo la marcatura e le specifiche di Conformité Européenne (CE). Non c'è un aumento dell'esposizione alle radiazioni a causa dello studio. Nonostante i rischi molto bassi potenzialmente associati allo studio, verrà stipulata una polizza assicurativa per i pazienti con una compagnia assicurativa.

Ricerca sponsorizzata dallo sperimentatore Lo studio ZERO MAGIC è condotto come progetto di ricerca sponsorizzata dallo sperimentatore (ISR) in collaborazione con Boston Scientific. Il contratto tra la società Boston Scientific e il Klinikum Fuerth è stato rivisto e approvato in dettaglio dal dipartimento per la conformità del Klinikum Fuerth.

Gestione dei dati e sicurezza dei dati Il processo di screening e consenso informato secondo i criteri di inclusione ed esclusione sarà eseguito dal PI e dai co-ricercatori. Tutti i ricercatori partecipanti sono istruiti sul protocollo dello studio e forniscono una valida formazione GCP.

Tutti i dati demografici e procedurali saranno elencati in un database Excel interno all'ospedale protetto da password secondo i principi modificati della Dichiarazione di Helsinki e della buona pratica clinica. L'accesso alla banca dati è riservato al PI e ai co-investigatori. Nella banca dati verrà utilizzato un algoritmo crittografico "hash" per la pseudonimizzazione dei dati identificativi dei pazienti quali nome e data di nascita. Il codice per la reidentificazione è protetto da password e l'accesso è strettamente limitato al Dr. Bastian, al Dr. Vitali-Serdoz come investigatore privato e primo co-investigatore.

I dati saranno conservati nel database per un minimo di dieci anni.