Zerowa fluoroskopia sterowana napięciem a liniowa ablacja CTI (ZERO MAGIC)

Racjonalne uzasadnienie:

Ablacja CTI przez cewnik jest uznanym sposobem leczenia pierwszego rzutu typowego AFl. Chociaż skuteczność doraźna i przewlekła jest wysoka, konwencjonalna ablacja jest nadal czasochłonna, wymaga znacznej dawki promieniowania, co odnotowano nawet w najnowszych badaniach i dochodzi do niepowodzenia leczenia.

Ablacja CTI przez cewnik MVG ma na celu ograniczenie dostarczania energii poprzez selektywne traktowanie wiązek przewodzących. W porównaniu z konwencjonalną strategią liniową wykazano skrócenie czasu ablacji i zabiegu w przypadku techniki MVG. Jednak z kilku powodów obecne dowody nadal nie są uważane za wystarczająco solidne, aby sugerować ogólną zmianę w podejściu do ablacji:

• Pomimo zmniejszenia wymagań dotyczących ablacji, dodatkowy czas potrzebny na mapowanie napięcia często wydłuża całkowity czas trwania zabiegu.
• Rozdzielczość mapowania przestrzennego cewników z dużymi końcówkami, najczęściej używanych do ablacji CTI, jest ograniczona.
• Umiejscowienie cewnika i ablacja CTI nadal odbywa się pod kontrolą fluoroskopii z dobrze znaną potencjalną szkodą w większości ośrodków elektrofizjologicznych. Istnieją sprzeczne dane dotyczące podejścia MVG dotyczące czasu trwania promieniowania.
• Podejście MVG teoretycznie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niewidocznej klinicznie rekondukcji. Brakuje prospektywnego badania z predefiniowaną inwazyjną ponowną oceną przetrwałego bloku CTI.

Cele badania:

Technologia cewników MicroFidelity została wprowadzona w celu zwiększenia rozdzielczości przestrzennej cewników z dużymi końcówkami i może ułatwić ablację pod kontrolą substratu przy zerowej fluoroskopii dzięki mapowaniu elektroanatomicznemu (HR) o wysokiej rozdzielczości (EAM) i precyzyjnie ukierunkowanej aplikacji energii.

To badanie ma na celu prospektywną ocenę bezpieczeństwa i skuteczności strategii ablacji CTI z mapowaniem stopniowego maksymalnego napięcia („MVG”) z wykorzystaniem technologii IntellaMiFi w porównaniu z randomizowaną kohortą poddawaną konwencjonalnej liniowej ablacji CTI (kontrola).

Poza skutecznością proceduralną (główna hipoteza) i bezpieczeństwem zostaną ocenione wyniki pacjentów

1. poprzez elektrofizjologiczną ponowną ocenę diagnostyczną skuteczności ablacji po 3 miesiącach,
2. na podstawie oceny klinicznej i monitorowania metodą Holtera podczas 6- i 12-miesięcznej obserwacji. Ponadto naszym celem jest potwierdzenie skuteczności i bezpieczeństwa trójwymiarowej ablacji CTI pod kontrolą EAM bez stosowania fluoroskopii jako standardowego podejścia w rutynowej praktyce klinicznej.

Celem prospektywnej randomizowanej analizy jest dostarczenie fundamentalnych danych sugerujących ogólną zmianę podejścia do ablacji CTI w kierunku trójwymiarowej, ukierunkowanej na podłoże, krokowej procedury mapowania elektroanatomicznego, bez stosowania promieniowania jako standardu klinicznego (Zero MAGIC).

Projekt badania i hipoteza:

Jednoośrodkowe, prospektywne badanie z randomizacją, dwie grupy („MVG”: ablacja CTI pod kontrolą mapowania napięcia w porównaniu z „grupą kontrolną” poddawaną zabiegowi liniowemu), pacjenci zaślepieni co do leczenia.

Badacze przeprowadzający obserwację będą zaślepieni w odniesieniu do grupy pacjentów.

Badanie ma na celu prospektywne porównanie dwóch różnych strategii ablacji w leczeniu wyleczalnym udokumentowanego typowego (zależnego od CTI) trzepotania przedsionków pod względem skuteczności i bezpieczeństwa. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do poddania się ablacji CTI pod kontrolą mapowania napięcia lub do drugiej grupy poddanej ablacji przy użyciu konwencjonalnego podejścia liniowego w celu zbadania następujących hipotez:

Główna hipoteza Podejście ablacji MVG z wykorzystaniem fluoroskopii zerowej znacząco skraca czas trwania ablacji CTI (całkowity czas działania energii o częstotliwości radiowej (RF) (RFE)) do dwukierunkowego bloku przewodzenia (BCB) w porównaniu z konwencjonalną strategią liniową.

Dalsze hipotezy

• Ponad 90% wszystkich procedur (MVG i konwencjonalnych liniowych) można bezpiecznie przeprowadzić bez użycia promieniowania, z wyłączeniem elektronicznych urządzeń do implantacji serca (CIED).
• Elektrody IntellaMiFi lokalizują wyższe potencjały napięcia z większą dokładnością w porównaniu z konwencjonalnymi elektrodami dwubiegunowymi.
• Nie ma różnicy w występowaniu powikłań, takich jak tamponada, blok przedsionkowo-komorowy (AV), zwęglenie końcówki cewnika i skutki uboczne sedacji.
• Nie ma różnicy w częstości przetrwałego BCB w ponownej ocenie elektrofizjologicznej po 3 miesiącach.
• Nie ma różnicy w częstości nawrotów typowego trzepotania przedsionków, jak oszacowano na podstawie 6 i 12-miesięcznej obserwacji klinicznej i elektrokardiogramu Holtera.

Pacjenci:

Badanie obejmie kolejnych pacjentów z udokumentowanym typowym (zależnym od CTI) trzepotaniem przedsionków poddawanych ablacji CTI zgodnie z kryteriami włączenia i wyłączenia.

Grupy badawcze i randomizacja Grupa 1 – MVG: stopniowa ablacja CTI sterowana maksymalnym napięciem (stopniowa ablacja sterowana napięciem (SVG)).

Ta kohorta zostanie porównana z grupą 2 - kontrolną: pacjenci poddawani konwencjonalnej liniowej ablacji CTI.

Pierwszorzędowy punkt końcowy Skumulowany czas trwania ablacji (całkowity czas dostarczania energii o częstotliwości radiowej) w sekundach potrzebny do osiągnięcia trwałego pełnego BCB (ostra skuteczność zabiegu).

Drugorzędowe punkty końcowe patrz poniżej.

Obserwacja Trzy miesiące po ablacji przeprowadza się diagnostyczne badanie elektrofizjologiczne (EP) w celu oceny utrzymywania się bloku CTI. W przypadku nawracającego przewodzenia wskazane jest wykonanie ponownej ablacji.

Po 6 i 12 miesiącach od ablacji pacjenci są zapraszani na badanie kliniczne i 72-godzinny monitoring metodą Holtera.

Wielkość próbki

• Pierwszorzędowy punkt końcowy: skuteczność zabiegu – czas trwania ablacji (całkowity czas dostarczania energii o częstotliwości radiowej)

  • Hipoteza pierwotna: Strategia ablacji MVG skraca czas aplikacji energii RF (czas do blokady CTI) o co najmniej 35% w porównaniu z konwencjonalnym podejściem liniowym Do analizy wyników planuje się zastosowanie nieparametrycznego testu Wilcoxona-Manna-Whitneya od pierwotnego punkt końcowy nie ma rozkładu normalnego
  • Prospektywne randomizowane badanie, projekt PROBE
  • Grupa 1: leczenie ablacją MVG (podejście stopniowe)
  • Grupa 2: leczenie konwencjonalną metodą ablacji liniowej
  • Szacowanie liczebności próby Na podstawie wyników Deutsch i in., Medicine 2017
• Konwencjonalne wycofanie/ fluoroskopia tak nisko, jak to możliwe (ALARA): 726±454 sek.
• MVG/minimalna fluoroskopia: 473±317 sek.

Porównanie dwóch oznacza dwie strony, test parametryczny:

• 76 pacjentów (2 grupy po 38 pkt. na grupę)
• moc 80%, α=0,05, stosunek 1:1 Ze względu na planowane zastosowanie testu nieparametrycznego do liczebności próby wynikającej z estymacji testem parametrycznym dodaje się 15%
• Wielkość próby: 88 pacjentów (44 w każdej grupie) plus 20% oczekiwany wskaźnik rezygnacji: => ogólna wielkość próby 106 pacjentów (po 53 pacjentów w każdej grupie)

Statystyki Dane będą gromadzone w wewnętrznym pliku Excel w szpitalu. Dane zostaną wstępnie przeanalizowane opisowo, z uwzględnieniem częstości i wartości procentowych dla danych kategorycznych oraz średniej, odchylenia standardowego, mediany i kwartyli dla danych ciągłych.

Aby ocenić pierwszorzędowy punkt końcowy, planujemy zastosować nieparametryczny test Wilcoxona-Manna-Whitneya do porównania populacji o rozkładzie nienormalnym, ze względu na nienormalność odnotowaną w poprzednich badaniach. Definiujemy p < 0,05 jako statystycznie istotne.

Randomizacja Randomizacja nastąpi po zakwalifikowaniu pacjenta do badania, otrzymaniu przez niego odpowiednich i obowiązkowych informacji o badaniu oraz podpisaniu formularza świadomej zgody. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do jednego z dwóch ramion leczenia.

Lista randomizacji zostanie wygenerowana przy użyciu metody Wei's Urn Design zaimplementowanej w pakiecie R randomizeR.

Względy etyczne Badanie zostało zatwierdzone przez właściwą komisję etyczną. Pod każdym względem badanie kliniczne zostanie przeprowadzone w pełnej zgodności z zasadami „Deklaracji Helsińskiej i Dobrej Praktyki Klinicznej (GCP).

Wszyscy odpowiedzialni lekarze zapewnią ważne szkolenie GCP. Wszyscy uczestniczący pacjenci mają wskazania medyczne do leczniczej ablacji CTI zgodnie z aktualnymi wytycznymi medycznymi.

Świadoma zgoda Od wszystkich uczestników wymagana jest pisemna świadoma zgoda przed ich udziałem w badaniu.

Ubezpieczenie pacjentów Badanie nie ocenia działania produktu medycznego. Cały sprzęt i oprogramowanie, w tym cewnik i system EAM, są dostępne w handlu i używane ściśle zgodnie z oznaczeniem i specyfikacją Conformité Européenne (CE). W wyniku badania nie ma zwiększonej ekspozycji na promieniowanie. Pomimo bardzo niskiego ryzyka potencjalnie związanego z badaniem, polisa ubezpieczeniowa pacjenta zostanie wykupiona z firmą ubezpieczeniową.

Badania sponsorowane przez badaczy Badanie ZERO MAGIC jest prowadzone jako projekt badań sponsorowanych przez badaczy (ISR) we współpracy z firmą Boston Scientific. Umowa pomiędzy firmą Boston Scientific a Klinikum Fuerth została szczegółowo sprawdzona i zatwierdzona przez dział zgodności Klinikum Fuerth.

Zarządzanie danymi i bezpieczeństwo danych Proces selekcji i świadomej zgody zgodnie z kryteriami włączenia i wyłączenia zostanie przeprowadzony przez PI i współbadaczy. Wszyscy uczestniczący badacze zostali poinstruowani w zakresie protokołu badania i przeszli ważne szkolenie GCP.

Wszystkie dane demograficzne i proceduralne zostaną umieszczone w zabezpieczonej hasłem wewnętrznej bazie danych Excel, zgodnie ze zmodyfikowanymi zasadami Deklaracji Helsińskiej i Dobrej Praktyki Klinicznej. Dostęp do bazy danych jest ograniczony do PI i współbadaczy. W bazie danych zastosowany zostanie algorytm kryptograficzny „hash” do pseudonimizacji danych identyfikujących pacjentów, takich jak imię i nazwisko oraz data urodzenia. Książka kodów do ponownej identyfikacji jest chroniona hasłem, a dostęp jest ściśle ograniczony do dr Bastiana, dr Vitali-Serdoz jako PI i pierwszego współbadacza.

Dane będą przechowywane w bazie przez co najmniej dziesięć lat.