Zéro Fluoroscopie Tension Guidée vs Ablation CTI Linéaire (ZERO MAGIC)

Raisonnement:

L'ablation par cathéter du CTI représente le traitement curatif de première ligne établi pour l'AFl typique. Bien que l'efficacité aiguë et chronique soit élevée, l'ablation conventionnelle prend encore du temps, nécessite une quantité considérable de radiations, comme cela a été rapporté même dans les essais les plus récents et des échecs de traitement se produisent.

L'ablation par cathéter MVG du CTI vise à limiter l'apport d'énergie en traitant sélectivement les faisceaux conducteurs. Par rapport à la stratégie linéaire conventionnelle, une réduction de l'ablation et du temps de procédure avait été démontrée pour la technique MVG. Pour plusieurs raisons, cependant, les preuves actuelles ne sont toujours pas considérées comme suffisamment solides pour suggérer un changement général dans l'approche de l'ablation :

• Malgré une réduction des exigences d'ablation, le temps supplémentaire nécessaire pour la cartographie de la tension prolonge souvent la durée totale de la procédure.
• La résolution de cartographie spatiale des cathéters à grande pointe, le plus souvent utilisés pour l'ablation CTI, est limitée.
• Le positionnement du cathéter et l'ablation du CTI sont toujours guidés par la fluoroscopie avec les dommages potentiels bien connus dans la majorité des centres électrophysiologiques. Il existe des données contradictoires pour l'approche MVG concernant la durée de rayonnement.
• L'approche MVG englobe théoriquement un risque accru de reconduction cliniquement inapparente. Une étude prospective avec réévaluation invasive prédéfinie du bloc CTI persistant fait défaut.

Objectifs de l'étude :

La technologie de cathéter MicroFidelity a été introduite pour améliorer la résolution spatiale des cathéters à grande pointe et peut faciliter l'ablation guidée par le substrat sans fluoroscopie par une cartographie électroanatomique (EAM) haute résolution (HR) et une application d'énergie ciblée avec précision.

Cette étude est conçue pour évaluer de manière prospective l'innocuité et l'efficacité de la stratégie d'ablation CTI guidée par cartographie de tension maximale («MVG») utilisant la technologie IntellaMiFi par rapport à une cohorte randomisée subissant une ablation CTI linéaire conventionnelle (contrôle).

Au-delà de l'efficacité de la procédure (hypothèse principale) et de la sécurité, les résultats des patients seront évalués

1. par réévaluation diagnostique électrophysiologique du succès de l'ablation à 3 mois,
2. par évaluation clinique et Holter-monitoring pendant 6 et 12 mois de suivi. De plus, nous visons à valider l'efficacité et l'innocuité de l'ablation tridimensionnelle des CTI guidée par EAM sans l'utilisation de la fluoroscopie comme approche standard dans la routine clinique.

L'analyse prospective randomisée vise à fournir des données fondamentales pour suggérer un changement général dans l'approche d'ablation CTI vers une procédure par étapes guidée par cartographie électroanatomique tridimensionnelle, orientée substrat, sans l'utilisation de rayonnement comme norme clinique (Zero MAGIC).

Conception de l'étude et hypothèse :

Essai monocentrique, prospectif randomisé, à deux bras (« MVG » : ablation de CTI guidée par cartographie de tension versus « témoin » subissant une approche linéaire), patients en aveugle au traitement.

Les enquêteurs qui effectuent le suivi seront aveuglés en ce qui concerne le groupe de patients.

L'étude est conçue pour comparer de manière prospective deux stratégies d'ablation différentes pour le traitement curatif du flutter auriculaire typique documenté (dépendant de la CTI) en termes d'efficacité et de sécurité. Les patients seront randomisés soit pour subir une ablation CTI guidée par cartographie de tension, soit pour un deuxième groupe ablaté en utilisant l'approche linéaire conventionnelle afin d'étudier les hypothèses suivantes :

Hypothèse principale L'approche d'ablation MVG sans fluoroscopie réduit significativement la durée d'ablation CTI (temps d'application total de l'énergie radiofréquence (RF) (RFE)) au bloc de conduction bidirectionnelle (BCB) par rapport à la stratégie linéaire conventionnelle.

Autres hypothèses

• Plus de 90 % de toutes les procédures (MVG et linéaires conventionnelles) peuvent être réalisées en toute sécurité sans l'utilisation de rayonnements, à l'exclusion des dispositifs électroniques cardiaques implantables (CIED).
• Les électrodes IntellaMiFi localisent les potentiels de tension plus élevés avec une plus grande précision par rapport aux bipôles conventionnels.
• Il n'y a pas de différence dans la survenue de complications, telles que la tamponnade, le bloc auriculo-ventriculaire (AV), la carbonisation de l'extrémité du cathéter et les effets secondaires de la sédation.
• Il n'y a pas de différence dans le taux de BCB persistant lors de la réévaluation électrophysiologique après 3 mois.
• Il n'y a pas de différence dans le taux de récidive du flutter auriculaire typique tel qu'estimé par le suivi clinique et l'électrocardiogramme Holter de 6 et 12 mois.

Les patients:

L'essai inclura des patients consécutifs présentant un flutter auriculaire typique documenté (dépendant du CTI) subissant une ablation du CTI selon les critères d'inclusion et d'exclusion.

Groupes d'étude et randomisation Groupe 1 - MVG : ablation CTI pas à pas guidée par tension maximale (approche guidée par tension pas à pas (SVG)).

Cette cohorte sera comparée au groupe 2 - contrôle : patients subissant une ablation linéaire conventionnelle des CTI.

Critère d'évaluation principal Durée d'ablation cumulée (durée totale de délivrance d'énergie radiofréquence) en secondes nécessaire pour obtenir une BCB complète et soutenue (efficacité procédurale aiguë).

Critères secondaires voir ci-dessous.

Suivi Trois mois après l'ablation, une étude diagnostique électrophysiologique (EP) est réalisée pour évaluer la persistance du bloc CTI. En cas de conduction récurrente, l'indication est donnée pour une ré-ablation.

Six et 12 mois après l'ablation, les patients sont invités pour une investigation clinique et une surveillance Holter de 72 heures est effectuée.

Taille de l'échantillon

• Critère principal : efficacité de la procédure - durée de l'ablation (durée totale de délivrance de l'énergie radiofréquence)

  • Hypothèse principale : la stratégie d'ablation MVG réduit la durée d'application de l'énergie RF (temps jusqu'au bloc CTI) d'au moins 35 % par rapport à l'approche linéaire conventionnelle. Pour l'analyse des résultats, il est prévu d'utiliser un test non paramétrique de Wilcoxon-Mann-Whitney depuis le primaire. le point de terminaison n'est pas distribué normalement
  • Essai prospectif randomisé, conception PROBE
  • Groupe 1 : traitement par ablation MVG (approche par étapes)
  • Groupe 2 : traitement avec approche d'ablation linéaire conventionnelle
  • Estimation de la taille de l'échantillon Sur la base des résultats de Deutsch et al., Medicine 2017
• Recul conventionnel / fluoroscopie aussi faible qu'il est raisonnablement possible d'atteindre (ALARA) : 726 ± 454 s.
• MVG/fluoroscopie minimale : 473±317 sec.

Comparer deux signifie deux côté, test paramétrique :

• 76 patients (2 groupes avec 38 pts par groupe)
• puissance 80 %, α=0,05, rapport 1:1 En raison de l'utilisation prévue d'un test non paramétrique, 15 % sont ajoutés à la taille de l'échantillon résultant de l'estimation du test paramétrique
• Taille de l'échantillon : 88 patients (44 dans chaque groupe) plus 20 % de taux d'abandon attendu : => taille globale de l'échantillon 106 patients (53 patients dans chaque groupe)

Statistiques Les données seront collectées dans un fichier Excel interne à l'hôpital. Les données seront initialement analysées de manière descriptive, y compris les fréquences et les pourcentages pour les données catégorielles, et la moyenne, l'écart type, la médiane et les quartiles pour les données continues.

Pour évaluer le critère d'évaluation principal, nous prévoyons d'utiliser un test de Wilcoxon-Mann-Whitney non paramétrique pour la comparaison d'une population non distribuée normalement, en raison de la non-normalité rapportée dans des études antérieures. Nous définissons p < 0,05 comme statistiquement significatif.

Randomisation La randomisation aura lieu une fois que le patient a été déterminé éligible pour l'étude, qu'il a reçu les informations appropriées et obligatoires sur l'étude et que le formulaire de consentement éclairé a été signé. Les patients seront assignés au hasard avec un ratio de 1:1 à l'un des deux bras de traitement.

La liste de randomisation sera générée à l'aide de la méthode Wei's Urn Design telle qu'implémentée dans le package R randomizeR.

Considération éthique L'étude a été approuvée par le comité d'éthique responsable. À tous égards, l'essai clinique sera mené en pleine conformité avec les principes de la "Déclaration d'Helsinki et des bonnes pratiques cliniques (GCP).

Tous les médecins responsables fourniront une formation GCP valide. Tous les patients participants ont l'indication médicale pour l'ablation curative des CTI conformément aux directives médicales en vigueur.

Consentement éclairé Un consentement éclairé écrit est requis de tous les sujets avant leur participation à l'étude.

Assurance des patients L'étude n'évalue pas les performances d'un produit médical. Tous les matériels et logiciels, y compris le cathéter et le système EAM, sont disponibles dans le commerce et utilisés strictement conformément à leur marquage et spécification Conformité Européenne (CE). Il n'y a pas d'augmentation de l'exposition aux rayonnements due à l'étude. Malgré les très faibles risques potentiellement associés à l'étude, une police d'assurance patients sera souscrite auprès d'une compagnie d'assurance.

Recherche parrainée par l'investigateur L'essai ZERO MAGIC est mené dans le cadre d'un projet de recherche parrainée par l'investigateur (ISR) en coopération avec Boston Scientific. Le contrat entre la société Boston Scientific et le Klinikum Fuerth a été revu et approuvé en détail par le département de conformité du Klinikum Fuerth.

Gestion des données et sécurité des données Le processus de sélection et de consentement éclairé selon les critères d'inclusion et d'exclusion sera effectué par le PI et les co-investigateurs. Tous les investigateurs participants reçoivent des instructions sur le protocole de l'étude et fournissent une formation GCP valide.

Toutes les données démographiques et procédurales seront répertoriées dans une base de données Excel interne à l'hôpital protégée par un mot de passe, conformément aux principes modifiés de la Déclaration d'Helsinki et des bonnes pratiques cliniques. L'accès à la base de données est limité au PI et aux co-investigateurs. Dans la base de données, un algorithme de "hachage" cryptographique sera utilisé pour la pseudonymisation des données d'identification des patients telles que le nom et la date de naissance. Le livre de codes pour la ré-identification est protégé par un mot de passe et l'accès est strictement limité au Dr Bastian, au Dr Vitali-Serdoz en tant que PI et premier co-investigateur.

Les données seront conservées dans la base de données pendant au moins dix ans.