Endoskopická vizualizace anastomózy v chirurgii kolorektálního karcinomu (EVACCS)

Únik anastomózy je jednou z největších výzev v kolorektální chirurgii, přičemž je stále málo známo o tom, co způsobuje únik. Anastomotický únik je definován jako defekt střevní stěny v místě anastomózy vedoucí ke komunikaci mezi intra- a extraluminálním kompartmentem. Současná míra úniku po rektální operaci se pohybuje mezi 8 % a 17 %, což je významné vzhledem k počtu resekcí provedených na našem oddělení, přibližně 750 ročně. Morbidita anastomotického úniku může být významná. Většina vyžaduje reoperaci a ty, které ne, mohou vyžadovat intervenční radiologickou drenáž nebo prodloužený pobyt v nemocnici kvůli nitrožilním antibiotikům. Existuje také vysoké riziko úmrtnosti, zejména u těch, kteří vyžadují další operaci, kde může být až 5,8%. Ukázalo se, že náklady na únik jsou značné jak v peněžním vyjádření, tak v důsledku prodloužení doby pobytu. Ve studii z USA na 1 000 pacientů podstupujících kolorektální chirurgii byla ekonomická zátěž spojená s úniky z anastomózy – včetně hospitalizace a opětovného přijetí – stanovena jako 9 500 dní v prodlouženém LOS a 28,6 milionu USD v dodatečných nákladech.

Vyšetřovatelé plánují provést intraoperační endoskopii pro účastníky podstupující resekci rekta a anastomózu, aby pochopili, co vede k úniku z anastomózy, a pokusili se snížit míru úniku z anastomózy vyřešením těchto problémů v době operace tak, aby nevedly k pooperační komplikace. V intervenční skupině během výkonu vyšetřovatelé vizualizují anastomózu endoskopicky a hledají defekty, oblasti ischemie a městnání. Předchozí retrospektivní studie prokázaly bezpečnost této techniky a významné snížení míry úniku, i když v rámci omezení retrospektivní studie; vyšetřovatelé plánují posunout tuto hypotézu dále k použití randomizovaného přístupu. Anastomóza bude v endoskopické skupině odstupňována od 1 do 3. Stupeň 1 je definován jako obvodově normálně vypadající perianastomotická sliznice. Stupeň 2 je definován jako ischemie nebo kongesce zahrnující <30 % buď sliznice tlustého střeva nebo konečníku. Stupeň 3 je definován jako ischemie nebo kongesce zahrnující > 30 % sliznice tlustého střeva nebo konečníku nebo ischemie/kongesce zahrnující obě strany linie svorek. Pokud jsou vzhledy stupně 2, provede se zesílení sutury nebo reanastomóza; pokud jsou vzhledy stupně 3, bude provedena reanastomóza. Během postupu budou pořízeny snímky za účelem zdokumentování nálezů.

To je srovnatelné se současnou standardní praxí v kontrolní skupině s insuflací vzduchu do rekta, zatímco se anastomóza koupe ve sterilní vodě, aby se zjistila přítomnost vzduchových bublin, které mohly procházet anastomotickým defektem. Je-li test pozitivní, chirurg rozhodne, zda je nutné opětovné zesílení sutury, opětovné provedení anastomózy a/nebo nefunkční stomie. Pro tento rozhodovací proces neexistují žádné standardizované pokyny. To je v současné době standardní praxe ve většině kolorektálních oddělení ve Spojeném království.

Cílem studie je zjistit, zda je tento design studie proveditelný v rámci oddělení zkoušejících, a pokud ano, postoupit do studie v plném rozsahu. Sekundárním cílem je z předběžných údajů zjistit, zda existuje významný rozdíl v míře úniku anastomózy mezi účastníky, kteří dostávají standardní péči, a účastníky, kteří dostávají naši intervenci. Neexistují žádné předchozí randomizované studie na toto téma a vzhledem k významu anastomotického úniku se domníváme, že to ospravedlňuje další výzkum.

Pro pacienty může být únik z anastomózy katastrofální, a to jak z hlediska krátkodobých, tak dlouhodobých výsledků, a pacienti, kteří měli tuto komplikaci, by velmi dychtili po jakékoli intervenci, která by snížila riziko, že k tomu dojde. Odstraní hlavní zdroj rizik pro pacienty, zlepší kvalitu života a přinese okamžité úspory nákladů pro NHS.

Ve srovnání s naší současnou standardní praxí, která je omezená, protože neexistuje žádná přímá vizualizace střeva, se vyšetřovatelé domnívají, že tato nová technika poskytne podstatně více informací pro informované rozhodnutí o anastomóze, a proto povede ke snížení míry úniku. Současná praxe testu úniku vzduchu je standardní praxí ve Spojeném království, ale malý počet center se zabýval endoskopickou vizualizací s méně přísnou metodikou (retrospektivní/nerandomizované studie).