Endoskopische Visualisierung der Anastomose in der Darmkrebschirurgie (EVACCS)

Eine Anastomoseninsuffizienz ist eine der größten Herausforderungen in der kolorektalen Chirurgie, und es ist noch wenig über die Ursachen einer Undichtigkeit bekannt. Ein Anastomosenleck ist definiert als ein Defekt der Darmwand an der Anastomosenstelle, der zu einer Kommunikation zwischen dem intra- und extraluminalen Kompartiment führt. Derzeit liegen die Leckraten nach einer Rektumoperation zwischen 8 % und 17 %, was angesichts der Anzahl der in unserer Abteilung durchgeführten Resektionen, etwa 750 pro Jahr, von Bedeutung ist. Die Morbidität einer Anastomoseninsuffizienz kann erheblich sein. Die meisten erfordern eine erneute Operation und diejenigen, bei denen dies nicht der Fall ist, erfordern möglicherweise eine interventionelle radiologische Drainage oder einen längeren Krankenhausaufenthalt wegen intravenöser Antibiotika. Es besteht auch ein hohes Sterberisiko, insbesondere bei Patienten, die eine weitere Operation benötigen, und kann bis zu 5,8 % betragen. Es hat sich gezeigt, dass die Kosten einer Leckage sowohl in finanzieller Hinsicht als auch durch die Verlängerung der Verweildauer erheblich sind. In einer Studie aus den USA an 1.000 Patienten, die sich einer kolorektalen Operation unterzogen, wurde festgestellt, dass die mit Anastomoseninsuffizienzen verbundene wirtschaftliche Belastung – einschließlich Krankenhausaufenthalt und Wiederaufnahme – 9.500 Tage verlängerter LOS und 28,6 Millionen US-Dollar an zusätzlichen Kosten beträgt.

Die Forscher planen, bei Teilnehmern, die sich einer Rektumresektion und Anastomose unterziehen, eine intraoperative Endoskopie durchzuführen, um zu verstehen, was zu einer Anastomoseninsuffizienz führt, und um zu versuchen, die Anastomoseninsuffizienzraten zu reduzieren, indem diese Probleme zum Zeitpunkt der Operation behoben werden, damit sie nicht zu einer Anastomoseninsuffizienz führen eine postoperative Komplikation. In der Interventionsgruppe werden die Forscher während des Eingriffs die Anastomose endoskopisch visualisieren und nach Defekten, Ischämiebereichen und Stauungen suchen. Frühere retrospektive Studien haben die Sicherheit dieser Technik und eine signifikante Reduzierung der Leckraten nachgewiesen, wenn auch innerhalb der Grenzen einer retrospektiven Studie; Die Forscher planen, diese Hypothese weiterzuentwickeln und einen randomisierten Ansatz zu verwenden. Die Anastomose wird in der endoskopischen Gruppe mit einer Note von 1 bis 3 bewertet. Grad 1 ist definiert als umlaufend normal erscheinende perianastomosische Schleimhaut. Grad 2 ist definiert als Ischämie oder Stauung, die <30 % der Dickdarm- oder Rektumschleimhaut betrifft. Grad 3 ist definiert als Ischämie oder Stauung, die mehr als 30 % der Dickdarm- oder Rektalschleimhaut betrifft, oder als Ischämie/Stauung, die beide Seiten der Klammernahtlinie betrifft. Wenn das Erscheinungsbild Grad 2 ist, wird eine Nahtverstärkung oder eine erneute Anastomose durchgeführt. Wenn das Erscheinungsbild Grad 3 ist, wird eine erneute Anastomose durchgeführt. Während des Eingriffs werden Bilder angefertigt, um den Befund zu dokumentieren.

Dies ist vergleichbar mit der aktuellen Standardpraxis in der Kontrollgruppe der Luftinsufflation in das Rektum, während die Anastomose in sterilem Wasser gebadet wird, um nach Luftblasen zu suchen, die möglicherweise durch einen Anastomosendefekt entstanden sind. Wenn der Test positiv ausfällt, entscheidet der Chirurg, ob eine Nahtverstärkung, eine Wiederherstellung der Anastomose und/oder eine Stomadefunktion erforderlich ist. Es gibt keine standardisierten Richtlinien für diesen Entscheidungsprozess. Dies ist derzeit in den meisten kolorektalen Abteilungen im Vereinigten Königreich gängige Praxis.

Das Ziel der Studie besteht darin, herauszufinden, ob dieses Versuchsdesign innerhalb der Prüfabteilung durchführbar ist und, wenn ja, zu einer groß angelegten Studie überzugehen. Das sekundäre Ziel besteht darin, anhand der vorläufigen Daten festzustellen, ob es einen signifikanten Unterschied in den Anastomosenleckraten zwischen Teilnehmern gibt, die eine Standardversorgung erhalten, und Teilnehmern, die unsere Intervention erhalten. Es gibt keine früheren randomisierten Studien zu diesem Thema und angesichts der Bedeutung einer Anastomoseninsuffizienz sind wir der Meinung, dass dies weitere Forschung rechtfertigt.

Für Patienten kann eine Anastomoseninsuffizienz sowohl kurz- als auch langfristig katastrophale Folgen haben, und Patienten, bei denen diese Komplikation aufgetreten ist, wären sehr an einer Intervention interessiert, die das Risiko eines solchen Ereignisses verringern könnte. Dadurch wird eine wesentliche Risikoquelle für Patienten beseitigt, die Lebensqualität verbessert und es ergeben sich unmittelbare Kosteneinsparungen für den NHS.

Im Vergleich zu unserer aktuellen Standardpraxis, die eingeschränkt ist, da es keine direkte Visualisierung des Darms gibt, glauben die Forscher, dass diese neue Technik deutlich mehr Informationen liefern wird, um eine fundierte Entscheidung über eine Anastomose zu treffen und somit zu einer Verringerung der Leckraten führen wird. Die derzeitige Praxis eines Luftlecktests ist im Vereinigten Königreich Standard, aber eine kleine Anzahl von Zentren hat sich mit der endoskopischen Visualisierung mit weniger strengen Methoden (retrospektive/nicht randomisierte Studien) befasst.