Endoskopisk visualisering af anastomose i kolorektal cancerkirurgi (EVACCS)

Anastomotisk lækage er en af ​​de største udfordringer inden for kolorektal kirurgi, hvor man stadig ikke ved, hvad der forårsager en lækage. En anastomotisk lækage er defineret som en defekt i tarmvæggen på det anastomotiske sted, der fører til en kommunikation mellem de intra- og ekstraluminale rum. Aktuelle lækagerater efter endetarmskirurgi er mellem 8 % og 17 %, hvilket er betydeligt i betragtning af antallet af resektioner, der udføres i vores afdeling, cirka 750 om året. Sygeligheden af ​​en anastomotisk lækage kan være betydelig. De fleste kræver re-operation, og dem, der ikke gør det, kan kræve interventionel radiologisk dræning eller længere hospitalsophold for intravenøse antibiotika. Der er også en høj risiko for dødelighed, især for dem, der har behov for en yderligere operation, hvor den kan være op til 5,8 %. Omkostningerne ved en lækage har vist sig at være betydelige både i pengebeløb og ved at forlænge opholdets længde. I en undersøgelse fra USA pr. 1.000 patienter, der gennemgår kolorektal kirurgi, blev den økonomiske byrde forbundet med anastomotiske lækager - inklusive hospitalsindlæggelse og genindlæggelse - fastslået til 9.500 dage i forlænget LOS og $28,6 millioner i ekstra omkostninger.

Efterforskerne planlægger at udføre en intraoperativ endoskopi for deltagere, der gennemgår rektal resektion og anastomose for at forstå, hvad der fører til en anastomotisk lækage og for at forsøge at reducere frekvensen af ​​anastomotisk lækage ved at løse disse problemer på operationstidspunktet, så de ikke fører til en postoperativ komplikation. I interventionsgruppen under proceduren vil efterforskerne visualisere anastomosen endoskopisk på udkig efter defekter, områder med iskæmi og overbelastning. Tidligere retrospektive undersøgelser har bevist sikkerheden ved denne teknik og betydelig reduktion af lækagerater, omend inden for begrænsningerne af en retrospektiv undersøgelse; efterforskerne planlægger at tage denne hypotese videre til at bruge en randomiseret tilgang. Anastomosen vil blive graderet fra 1 til 3 i den endoskopiske gruppe. Grad 1 er defineret som peri-anastomotisk slimhinde med normal periferi. Grad 2 er defineret som iskæmi eller overbelastning, der involverer <30 % af enten tyktarmens eller endetarmens slimhinde. Grad 3 er defineret som iskæmi eller overbelastning, der involverer >30 % af tyktarmen eller rektalslimhinden, eller iskæmi/kongestion, der involverer begge sider af hæftelinjen. Hvis udseendet er grad 2, vil der blive udført en suturforstærkning eller re-anastomose; hvis udseendet er grad 3, vil en re-anastomose blive udført. Der vil blive taget billeder under proceduren for at dokumentere resultaterne.

Dette kan sammenlignes med den nuværende standardpraksis i kontrolgruppen med luftindblæsning i endetarmen, mens anastomosen bades i sterilt vand for at se efter tilstedeværelsen af ​​luftbobler, som kan være kommet gennem en anastomotisk defekt. Hvis testen er positiv, træffer kirurgen en beslutning om, hvorvidt suturforstærkning, gentagelse af anastomosen og/eller defungerende stomi er påkrævet. Der er ingen standardiserede retningslinjer for denne beslutningsproces. Dette er i øjeblikket standardpraksis i de fleste kolorektale afdelinger i Storbritannien.

Formålet med undersøgelsen er at se, om dette forsøgsdesign er gennemførligt inden for efterforskernes afdeling og i givet fald at gå videre til et fuldskala forsøg. Det sekundære mål er ud fra de foreløbige data at se, om der er en signifikant forskel i anastomoselækagerater mellem deltagere, der modtager standardbehandling, og deltagere, der modtager vores intervention. Der er ingen tidligere randomiserede forsøg i dette emne, og i betragtning af betydningen af ​​en anastomotisk lækage mener vi, at dette retfærdiggør yderligere forskning.

For patienter kan en anastomotisk lækage være katastrofal, både for kort- og langsigtede resultater, og patienter, der har haft denne komplikation, ville være meget opsatte på enhver intervention, der kan reducere risikoen for, at dette sker. Det vil eliminere en væsentlig kilde til risiko for patienter, forbedre livskvaliteten og give øjeblikkelige omkostningsbesparelser for NHS.

Sammenlignet med vores nuværende standardpraksis, som er begrænset, da der ikke er nogen direkte visualisering af tarmen, føler efterforskerne, at denne nye teknik vil give betydeligt mere information til at træffe en informeret beslutning om en anastomose og derfor føre til en reduktion i lækagefrekvensen. Den nuværende praksis med en luftlækagetest er standardpraksis i Storbritannien, men et lille antal centre har set på endoskopisk visualisering med mindre streng metodik (retrospektive/ikke-randomiserede undersøgelser).