Gemcitabin versus vodní irigace u uroteliálního karcinomu horního traktu

Uroteliální karcinom horního traktu je relativně vzácné onemocnění, tvoří 5–10 % uroteliálních malignit. Po radikální nefroureterektomii (RNU) je udávána recidiva uroteliálního karcinomu močového měchýře (UCB) až v 50 % případů. Ačkoli je mechanismus recidivy karcinomu močového měchýře po RNU stále kontroverzní, nedávné důkazy naznačují, že tyto nádory mají podobný klonální původ jako nádory horního traktu, což podporuje teorii následného očkování; konkrétně, že manipulace s horním traktem během chirurgického zákroku má za následek vylučování nádorových buněk, které se poté implantují do močového měchýře a vedou ke vzniku nádorů močového měchýře.

Ke snížení míry recidivy UCB po RNU byly navrženy různé strategie. Včasné zastřižení močovodu distálně od tumoru může zabránit výsevu a snížit recidivu UCB, zatímco správná technika resekce manžety močového měchýře zůstává diskutabilní. Ukázalo se, že jediná pooperační profylaktická intravezikální instilace chemoterapie (pIVC) snižuje míru recidivy po resekci UCB. Konkrétně dvě prospektivní studie hodnotily použití pIVC s použitím mitomycinu-C (MMC) nebo pirarubicinu (THP) po RNU, což prokázalo 11-25% absolutní snížení rizika recidivy UCB. Bezpečnost pIVC již dříve uváděli Moriarty et al. bez přímo souvisejících nežádoucích účinků. Skupina výzkumníků také porovnávala míru recidivy močového měchýře u pacientů, kteří dostali intraoperační nebo pooperační pIVC. V této kohortě byla míra recidivy po 12 a 24 měsících ve skupinách I-pIVC 10,8 %, respektive 14,4 %, s příznivým bezpečnostním profilem. Současná praxe v této instituci, která je široce používána v mnoha centrech, ale není podporována důkazy úrovně I, spočívá v instilaci gemcitabinu do močového měchýře během operace a ponechání mu setrvávat v močovém měchýři až do excize močovodu, kdy gemcitabin je před vstupem do močového měchýře vypuštěna.

Navzdory jeho prokázaným přínosům se zdá, že pIVC je z různých důvodů značně nedostatečně využíván. Na základě národního průzkumu ve Spojených státech používá pIVC méně než 50 % urologických onkologů, zejména kvůli obavám, včetně nedostatku důkazů, strachu z extravazace a kancelářské infrastruktury. I když by měla být přijata vzdělávací opatření, aby se zvýšilo povědomí urologů o důležitosti a důkazech na vysoké úrovni podporujících použití pIVC, další obavy, jako je extravazace a logistické problémy (které mohou zahrnovat infrastrukturu ordinace, dostupnost chemoterapeutických látek mimo nemocniční prostředí), dostupnost vyškoleného personálu atd.).

Možnou alternativou k pIVC, která by obešla obavy z logistiky, dostupnosti a toxicity, je použití intravezikální kontinuální irigace močového měchýře (CBI) sterilní vodou. Při této metodě se do močového měchýře umístí vícecestný močový katétr, který umožňuje vyplachování vody do močového měchýře při současném a volném odtoku přes samostatný lumen, což umožňuje kontinuální vyplachování močového měchýře sterilní tekutinou. V tomto nastavení by irigace byla zahájena na začátku chirurgického zákroku a byla by ukončena a měchýř by byl vypuštěn bezprostředně před vstupem do měchýře v době excize distálního močovodu. Bylo provedeno několik studií, které prokázaly schopnost hypotonické tekutiny (např. sterilní vody) zabíjet nádorové buňky močového měchýře. Ukázalo se, že zavlažování destilovanou vodou oddaluje recidivu nádoru rakoviny močového měchýře osmolýzou nádorových buněk. Prospektivní, randomizovaná, otevřená, dvouramenná, jednocentrická, pilotní studie porovnávala kontinuální irigaci sterilní vodou s jednorázovou intravezikální dávkou mitomycinu C po transuretrální resekci tumorů močového měchýře (TURBT) a zjistila výskyt bez recidivy u MMC a skupiny s kontinuálním zavlažováním sterilní vodou byly 47,1 % a 52,6 %. Další studie zkoumala výsledky výplachu močového měchýře vodou na injekci po TURBT. Celkem 239 pacientů (158 s jedním nádorem, skupina A a 81 s více nádory, skupina B) dostávalo kontinuální intravezikální pooperační výplach vodou. Míra bez recidivy u pacientů, kteří dostávali pouze intravezikální výplach vodou, byla 75,8 %, 66,2 % a 63,2 % v 1., 2. a 3. roce sledování, v tomto pořadí. Systémový přehled literatury hodnotil irigaci močového měchýře po TURBT. Bylo provedeno 6 studií, zahrnujících 1515 pacientů, z nichž 361 mělo výplach slaným roztokem a 463 sterilní vodu. Nebyl žádný významný rozdíl mezi IVT chemoterapií, fyziologickým roztokem a sterilní vodou, pokud jde o medián RFS po 1 roce [IVT: 81 %, IQR (77,70, -81,00), sterilní voda: 74 %, IQR (63,3-74,9), fyziologický roztok: 76,7 % IQR (76,0, 77,7), p = 0,21]. Nežádoucí účinky byly častější u pacientů ve skupině IVT chemoterapie ve srovnání se skupinami s fyziologickým roztokem nebo vodou.

V této studii se předpokládá, že peroperační kontinuální výplach močového měchýře sterilní vodou není horší než intravezikální instilace gemcitabinu. Pokud jsou tyto dva režimy v podstatě rovnocenné, bylo by zavlažování vodou považováno za lepší možnost kvůli větší jednoduchosti, širší dostupnosti a sníženému riziku toxické expozice pacienta a personálu operačního sálu.