Gemcitabine versus waterirrigatie bij urotheelcarcinoom van het bovenste kanaal

Urotheelcarcinoom van het bovenste deel van de tractus is een relatief zeldzame ziekte, goed voor 5-10% van de urotheelmaligniteiten. Na radicale nefroureterectomie (RNU) wordt in tot 50% van de gevallen een recidief van urotheelcarcinoom in de blaas (UCB) gemeld. Hoewel het mechanisme van terugkeer van blaaskanker na RNU nog steeds controversieel is, suggereert recent bewijs dat deze tumoren een vergelijkbare klonale oorsprong hebben als tumoren in het bovenste kanaal, wat de theorie van stroomafwaarts zaaien ondersteunt; specifiek, dat manipulatie van het bovenste kanaal tijdens chirurgie resulteert in het afstoten van tumorcellen die vervolgens in de blaas implanteren en aanleiding geven tot blaastumoren.

Er zijn verschillende strategieën voorgesteld om UCB-recidiefpercentages na RNU te verminderen. Vroegtijdig knippen van de ureter distaal van de tumor kan uitzaaiing voorkomen en UCB-recidief verminderen, terwijl de juiste techniek voor blaasmanchetresectie discutabel blijft. Er is aangetoond dat een enkele, postoperatieve, profylactische intravesicale chemotherapie-instillatie (pIVC) het aantal recidieven na resectie van UCB vermindert. In het bijzonder hebben twee prospectieve onderzoeken het gebruik van pIVC met behulp van mitomycine-C (MMC) of pirarubicine (THP) na RNU geëvalueerd, waarbij een absolute vermindering van 11-25% van het risico op UCB-recidief werd aangetoond. De veiligheid van pIVC is eerder gemeld door Moriarty et al. zonder direct geassocieerde bijwerkingen. De onderzoeksgroep vergeleek ook het aantal recidieven van de blaas bij patiënten die intraoperatieve of postoperatieve pIVC kregen. In dit cohort waren de recidiefpercentages na 12 en 24 maanden in de I-pIVC-groepen respectievelijk 10,8% en 14,4%, met een gunstig veiligheidsprofiel. De huidige praktijk bij deze instelling, die in veel centra op grote schaal wordt gebruikt maar niet wordt ondersteund door bewijs van niveau I, is om gemcitabine tijdens de operatie intraoperatief in de blaas te druppelen en het in de blaas te laten blijven tot excisie van de ureter, waarna de gemcitabine wordt gedraineerd voordat het in de blaas terechtkomt.

Ondanks de aangetoonde voordelen lijkt er om verschillende redenen een aanzienlijke onderbenutting van pIVC te zijn. Op basis van een nationaal onderzoek in de Verenigde Staten gebruikt minder dan 50% van de urologische oncologen pIVC, voornamelijk vanwege zorgen zoals gebrek aan bewijs, angst voor extravasatie en kantoorinfrastructuur. Hoewel educatieve maatregelen moeten worden genomen om urologen bewust te maken van het belang en het bewijs van hoog niveau dat het gebruik van pIVC ondersteunt, zijn er andere zorgen, zoals extravasatie en logistieke problemen (waaronder mogelijk kantoorinfrastructuur, beschikbaarheid van chemotherapeutische middelen buiten een ziekenhuisomgeving, beschikbaarheid van opgeleid personeel, enz.).

Een mogelijk alternatief voor pIVC dat logistieke, op beschikbaarheid en toxiciteit gebaseerde zorgen zou omzeilen, is het gebruik van intravesicale continue blaasirrigatie (CBI) met steriel water. Bij deze methode wordt een meerwegs-urinekatheter in de blaas geplaatst, waardoor water in de blaas kan worden geïrrigeerd en tegelijkertijd vrij kan worden afgevoerd via een afzonderlijk lumen, waardoor de blaas continu kan worden geïrrigeerd met steriele vloeistof. In deze setting zou irrigatie worden gestart aan het begin van de chirurgische procedure en zou worden beëindigd en de blaas zou worden geleegd onmiddellijk voordat deze de blaas binnengaat op het moment van excisie van de distale ureter. Er zijn verschillende onderzoeken geweest die het vermogen hebben aangetoond van hypotone vloeistof (bijvoorbeeld steriel water) om blaastumorcellen te doden. Irrigatie met gedestilleerd water heeft aangetoond dat het tumorrecidief van blaaskanker vertraagt ​​door osmolyse van tumorcellen. Een prospectieve, gerandomiseerde, open-label, tweearmige, single-center, pilotstudie vergeleek continue steriele waterirrigatie met een enkele dosis intravesicaal mitomycine C na transurethrale resectie van blaastumoren (TURBT) en vond recidiefvrije percentages voor MMC en continu steriel water irrigatiegroepen waren respectievelijk 47,1% en 52,6%. Een andere studie onderzocht de resultaten van blaasirrigatie met water voor injectie na TURBT. In totaal kregen 239 patiënten (158 met enkelvoudige tumoren, groep A, en 81 met meerdere tumoren, groep B) continue intravesicale postoperatieve irrigatie met water. Het recidiefvrije percentage voor die patiënten die alleen intravesicale irrigatie met water kregen was respectievelijk 75,8%, 66,2% en 63,2% in het 1e, 2e en 3e jaar van de follow-up. Een systematische review van de literatuur evalueerde blaasirrigatie na TURBT. Er waren 6 onderzoeken, waaronder 1515 patiënten, van wie 361 zoutoplossing hadden en 463 steriel water. Er was geen significant verschil tussen IVT-chemotherapie-, zoutoplossing- en sterielwatergroepen met betrekking tot de mediane RFS na 1 jaar [IVT: 81%, IQR (77,70, -81,00), steriel water: 74%, IQR (63,3-74,9), zoutoplossing: 76,7% IQR (76,0, 77,7), p = 0,21]. Bijwerkingen kwamen vaker voor bij patiënten in de IVT-chemotherapiegroep in vergelijking met de zoutoplossing- of watergroepen.

In deze studie wordt verondersteld dat intraoperatieve continue blaasirrigatie met steriel water niet inferieur is aan intravesicale instillatie van gemcitabine. Als de twee regimes in wezen gelijkwaardig zijn, zou irrigatie met water als een superieure optie worden beschouwd vanwege de grotere eenvoud, grotere beschikbaarheid en verminderd risico op blootstelling aan toxische stoffen voor de patiënt en het operatiekamerpersoneel.