Сравнение гемцитабина и орошения водой при уротелиальной карциноме верхних мочевых путей

Уротелиальная карцинома верхних мочевыводящих путей является относительно редким заболеванием, на долю которого приходится 5-10% злокачественных новообразований уротелия. После радикальной нефроуретерэктомии (РНУ) рецидив уротелиальной карциномы мочевого пузыря (UCB) регистрируется в 50% случаев. Хотя механизм рецидива рака мочевого пузыря после RNU все еще остается спорным, недавние данные свидетельствуют о том, что эти опухоли имеют сходное клональное происхождение с опухолями верхних мочевых путей, что подтверждает теорию нижестоящего посева; в частности, манипуляции с верхними путями во время операции приводят к отторжению опухолевых клеток, которые затем имплантируются в мочевой пузырь и вызывают опухоли мочевого пузыря.

Были предложены различные стратегии для снижения частоты рецидивов UCB после RNU. Раннее клипирование мочеточника дистально по отношению к опухоли может предотвратить посев и снизить риск рецидива UCB, в то время как правильная техника резекции манжеты мочевого пузыря остается спорной. Было показано, что однократная послеоперационная профилактическая инстилляция внутрипузырной химиотерапии (pIVC) снижает частоту рецидивов после резекции UCB. В частности, в двух проспективных исследованиях оценивалось использование пИКВ с использованием митомицина-С (MMC) или пирарубицина (THP) после RNU, что показало абсолютное снижение риска рецидива UCB на 11-25%. О безопасности pIVC ранее сообщали Moriarty et al. без непосредственно связанных нежелательных явлений. Группа исследователей также сравнила частоту рецидивов мочевого пузыря у пациентов, получивших интраоперационную или послеоперационную пВК. В этой когорте 12- и 24-месячная частота рецидивов в группах I-pIVC составила 10,8% и 14,4% соответственно с благоприятным профилем безопасности. Текущая практика в этом учреждении, которая широко используется во многих центрах, но не подтверждается доказательствами уровня I, заключается в том, чтобы интраоперационно закапывать гемцитабин в мочевой пузырь и оставлять его в мочевом пузыре до иссечения мочеточника, после чего вводится гемцитабин. дренируется до попадания в мочевой пузырь.

Несмотря на продемонстрированные преимущества, pIVC, по-видимому, в значительной степени недоиспользуется по разным причинам. Согласно национальному опросу в США, менее 50% урологов-онкологов используют ПВК, в основном из-за проблем, включая отсутствие доказательств, боязнь экстравазации и офисную инфраструктуру. В то время как образовательные меры должны быть приняты для повышения осведомленности урологов о важности и высоком уровне доказательств, подтверждающих использование пВК, другие проблемы, такие как экстравазация и логистические проблемы (которые могут включать офисную инфраструктуру, доступность химиотерапевтических агентов за пределами больничных условий, наличие обученного персонала и др.).

Возможная альтернатива pIVC, которая позволит обойти проблемы с логистикой, доступностью и токсичностью, — это использование внутрипузырной непрерывной ирригации мочевого пузыря (CBI) стерильной водой. В этом методе в мочевой пузырь помещается многоходовой мочевой катетер, который позволяет воде поступать в мочевой пузырь и одновременно свободно дренироваться через отдельный просвет, что позволяет непрерывно орошать мочевой пузырь стерильной жидкостью. В этих условиях ирригация начиналась в начале хирургической процедуры и прекращалась, а мочевой пузырь дренировался непосредственно перед входом в мочевой пузырь во время иссечения дистального отдела мочеточника. Было проведено несколько исследований, которые продемонстрировали способность гипотонической жидкости (например, стерильной воды) убивать клетки опухоли мочевого пузыря. Было показано, что орошение дистиллированной водой задерживает рецидив рака мочевого пузыря за счет осмолиза опухолевых клеток. В проспективном, рандомизированном, открытом, двухгрупповом, одноцентровом пилотном исследовании сравнивали непрерывную ирригацию стерильной водой с однократной внутрипузырной дозой митомицина С после трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря (ТУРМП) и выявили безрецидивные показатели MMC и группы непрерывного орошения стерильной водой составили 47,1% и 52,6% соответственно. В другом исследовании изучались результаты промывания мочевого пузыря водой для инъекций после трансуретральной резекции мочевого пузыря. В общей сложности 239 пациентов (158 с одиночными опухолями, группа А и 81 с множественными опухолями, группа Б) получали непрерывное внутрипузырное послеоперационное орошение водой. Безрецидивная частота у пациентов, получавших только внутрипузырное орошение водой, составила 75,8%, 66,2% и 63,2% на 1-м, 2-м и 3-м году наблюдения соответственно. Системный обзор литературы оценивал ирригацию мочевого пузыря после трансуретральной резекции мочевого пузыря. Было проведено 6 исследований, включающих 1515 пациентов, из которых 361 пациенту проводили промывание физиологическим раствором, а 463 — стерильной водой. Не было существенной разницы между группами химиотерапии IVT, физиологическим раствором и стерильной водой в отношении медианы RFS через 1 год [IVT: 81%, IQR (77,70, -81,00), стерильная вода: 74%, IQR (63,3-74,9), физиологический раствор: 76,7% IQR (76,0, 77,7), p = 0,21]. Побочные эффекты чаще встречались среди пациентов в группе химиотерапии IVT по сравнению с группами, получавшими физиологический раствор или воду.

В этом исследовании предполагается, что интраоперационная непрерывная ирригация мочевого пузыря стерильной водой не уступает внутрипузырной инстилляции гемцитабина. Если эти два режима в значительной степени эквивалентны, орошение водой будет считаться лучшим вариантом из-за большей простоты, более широкой доступности и снижения риска токсического воздействия на пациента и персонал операционной.