Gemcitabin Versus Vand Irrigation i Upper Tract Urothelial Carcinoma

Urotelcarcinom i øvre del af luftvejene er en relativt sjælden sygdom, der tegner sig for 5-10% af urotelmaligniteterne. Efter radikal nefroureterektomi (RNU) rapporteres tilbagefald af urothelial carcinom i blæren (UCB) i op til 50 % af tilfældene. Selvom mekanismen for tilbagevenden af ​​blærekræft efter RNU stadig er kontroversiel, tyder nyere beviser på, at disse tumorer har lignende klonal oprindelse som tumorer i øvre traktat, hvilket understøtter teorien om nedstrøms podning; specifikt, at manipulation af den øvre kanal under operation resulterer i udskillelse af tumorceller, som derefter implanteres i blæren og giver anledning til blæretumorer.

Forskellige strategier er blevet foreslået for at reducere UCB-gentagelsesraterne efter RNU. Tidlig klipning af urinlederen distalt for tumoren kan forhindre seeding og reducere UCB-tilbagefald, mens den korrekte teknik til blæremanchetresektion forbliver diskutabel. En enkelt, postoperativ, profylaktisk intravesikal kemoterapi-instillation (pIVC) har vist sig at reducere recidivhyppigheden efter resektion af UCB. Specifikt har to prospektive undersøgelser evalueret brugen af ​​pIVC ved hjælp af mitomycin-C (MMC) eller pirarubicin (THP) efter RNU, hvilket viser en 11-25% absolut reduktion i risikoen for tilbagefald af UCB. Sikkerheden af ​​pIVC er tidligere blevet rapporteret af Moriarty et al. uden direkte tilknyttede bivirkninger. Forskergruppen sammenlignede også blæretilbagefaldsrater hos patienter, der modtog intraoperativ eller postoperativ pIVC. I denne kohorte var 12- og 24-måneders gentagelsesrater i I-pIVC-grupperne henholdsvis 10,8 % og 14,4 % med en gunstig sikkerhedsprofil. Nuværende praksis på denne institution, som er meget udbredt på mange centre, men som ikke understøttes af niveau I-evidens, er at indsprøjte gemcitabin i blæren intraoperativt og at lade det opholde sig i blæren indtil udskæring af urinlederen, på hvilket tidspunkt gemcitabinet er drænet før det kommer ind i blæren.

På trods af dets påviste fordele ser der ud til at være betydelig underudnyttelse af pIVC af forskellige årsager. Baseret på en national undersøgelse i USA bruger mindre end 50 % af urologiske onkologer pIVC, hovedsageligt på grund af bekymringer, herunder mangel på beviser, frygt for ekstravasation og kontorinfrastruktur. Mens der bør træffes pædagogiske foranstaltninger for at øge urologernes bevidsthed om vigtigheden og høje beviser, der understøtter brugen af ​​pIVC, andre bekymringer, såsom ekstravasation og logistiske problemer (som kan omfatte kontorinfrastruktur, tilgængelighed af kemoterapeutiske midler uden for et hospitalsmiljø, tilgængelighed af uddannet personale osv.).

Et muligt alternativ til pIVC, der ville omgå logistiske, tilgængeligheds- og toksicitetsbaserede bekymringer, er brugen af ​​intravesikal kontinuerlig blæreskylning (CBI) med sterilt vand. I denne metode anbringes et flervejs urinkateter i blæren, som gør det muligt at skylle vand ind i blæren, mens det samtidig og frit drænes ud via et separat lumen, hvilket gør det muligt at skylle blæren kontinuerligt med steril væske. I denne indstilling vil skylningen blive påbegyndt ved starten af ​​den kirurgiske procedure og vil blive afsluttet, og blæren drænet umiddelbart før den trænger ind i blæren på tidspunktet for excision af den distale ureter. Der har været flere undersøgelser, der har vist evnen af ​​hypoton væske (f.eks. sterilt vand) til at dræbe blæretumorceller. Destilleret vand-irrigation har vist sig at forsinke tumorgentagelse af blærekræft ved osmolyse af tumorceller. En prospektiv, randomiseret, åben-label, to-arm, enkelt-center, pilotundersøgelse sammenlignede kontinuerlig steril vandskylning med en enkelt dosis intravesikal af mitomycin C efter transurethral resektion af blæretumorer (TURBT) og fandt recidivfrie rater for MMC og kontinuerte sterilvandingsgrupper var henholdsvis 47,1 % og 52,6 %. En anden undersøgelse undersøgte resultaterne af blæreskylning med vand til injektion efter TURBT. I alt 239 patienter (158 med enkelte tumorer, gruppe A og 81 med multiple tumorer, gruppe B) modtog kontinuerlig intravesikal postoperativ skylning med vand. Gentagelsesfri rate for de patienter, der kun modtog intravesikal skylning med vand, var henholdsvis 75,8 %, 66,2 % og 63,2 % ved 1., 2. og 3. års opfølgning. En systemisk gennemgang af litteraturen evaluerede blæreskylning efter TURBT. Der var 6 undersøgelser, inklusive 1515 patienter, hvoraf 361 havde saltvandsskylning og 463 havde sterilt vand. Der var ingen signifikant forskel mellem IVT-kemoterapi-, saltvands- og sterilt vandgrupper med hensyn til median RFS efter 1 år [IVT: 81%, IQR (77,70, -81,00), sterilt vand: 74%, IQR (63,3-74,9), saltvand: 76,7% IQR (76,0, 77,7), p = 0,21]. Bivirkninger var hyppigere blandt patienter i IVT-kemoterapigruppen sammenlignet med saltvands- eller vandgrupperne.

I denne undersøgelse er det antaget, at intraoperativ kontinuerlig blæreskylning med sterilt vand er ikke ringere end intravesikal instillation af gemcitabin. Hvis de to regimer i det væsentlige er ækvivalente, vil vanding med vand blive betragtet som en overlegen mulighed på grund af større enkelhed, bredere tilgængelighed og reduceret risiko for toksisk eksponering for patienten og operationsstuens personale.