Gemsitabiini vs. vesikastelu ylemmän kanavan virtsaputken karsinoomassa

Ylätien uroteelisyöpä on suhteellisen harvinainen sairaus, ja se muodostaa 5-10 % uroteelisyöpäsairaudista. Radikaalisen nefroureterektomian (RNU) jälkeen virtsarakon uroteelisyövän (UCB) uusiutumista raportoitiin jopa 50 %:ssa tapauksista. Vaikka virtsarakon syövän uusiutumisen mekanismi RNU:n jälkeen on edelleen kiistanalainen, viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että näillä kasvaimilla on samanlainen klooninen alkuperä kuin yläkanavan kasvaimilla, mikä tukee teoriaa myöhemmästä kylvöstä; erityisesti tämä yläkanavan manipulointi leikkauksen aikana johtaa kasvainsolujen irtoamiseen, jotka sitten implantoituvat virtsarakkoon ja aiheuttavat virtsarakon kasvaimia.

Erilaisia ​​strategioita on ehdotettu vähentämään UCB:n uusiutumista RNU:n jälkeen. Virtsanjohtimen varhainen leikkaaminen distaalisesti kasvaimesta voi estää kylvöä ja vähentää UCB:n uusiutumista, kun taas oikea tekniikka virtsarakon mansetin resektioon on edelleen kiistanalainen. Yksittäisen, leikkauksen jälkeisen, profylaktisen intravesikaalisen kemoterapian tiputuksen (pIVC) on osoitettu vähentävän uusiutumista UCB:n resektion jälkeen. Erityisesti kahdessa prospektiivisessa tutkimuksessa on arvioitu pIVC:n käyttöä mitomysiini-C:tä (MMC) tai pirarubisiinia (THP) käyttäen RNU:n jälkeen, mikä osoittaa 11-25 %:n absoluuttisen pienenemisen UCB:n uusiutumisen riskissä. pIVC:n turvallisuuden ovat aiemmin raportoineet Moriarty et ai. ilman suoraan liittyviä haittavaikutuksia. Tutkijoiden ryhmä vertaili myös virtsarakon uusiutumista potilailla, jotka saivat intraoperatiivisen tai postoperatiivisen pIVC:n. Tässä kohortissa 12 ja 24 kuukauden uusiutumisen määrä I-pIVC-ryhmissä oli 10,8 % ja 14,4 %, ja turvallisuusprofiili oli suotuisa. Tämän laitoksen nykyinen käytäntö, jota käytetään laajalti monissa keskuksissa, mutta jota tason I näyttö ei tue, on tiputtaa gemsitabiinia rakkoon leikkauksen aikana ja antaa sen olla virtsarakossa virtsanjohtimen poistoon asti, jolloin gemsitabiini tyhjennetään ennen virtsarakkoon pääsyä.

Huolimatta sen todistetuista eduista, pIVC näyttää olevan huomattavaa vajaakäyttöä useista syistä. Yhdysvalloissa tehdyn kansallisen tutkimuksen mukaan alle 50 % urologisista onkologeista käyttää pIVC:tä, mikä johtuu pääasiassa todisteiden puutteesta, ekstravasaation pelosta ja toimistoinfrastruktuurista. Vaikka olisi toteutettava koulutustoimenpiteitä urologien tietoisuuden lisäämiseksi pIVC:n käytön tärkeydestä ja sitä tukevasta korkeatasoisesta todisteesta, muita huolenaiheita, kuten ekstravasaatio ja logistiset ongelmat (jotka voivat sisältää toimistoinfrastruktuurin, kemoterapeuttisten aineiden saatavuuden sairaalan ulkopuolella, koulutetun henkilöstön saatavuus jne.).

Mahdollinen vaihtoehto pIVC:lle, joka kiertäisi logistisiin, saatavuuteen ja myrkyllisyyteen perustuvia huolenaiheita, on intravesikaalisen jatkuvan virtsarakon huuhtelu (CBI) steriilillä vedellä. Tässä menetelmässä rakkoon asetetaan monisuuntainen virtsakatetri, joka mahdollistaa veden huuhtelemisen rakkoon samalla, kun se valuu vapaasti ulos erillisen ontelon kautta, jolloin rakkoa voidaan huuhdella jatkuvasti steriilillä nesteellä. Tässä tilanteessa huuhtelu aloitettaisiin kirurgisen toimenpiteen alussa ja lopetettaisiin ja virtsarakko tyhjennetään välittömästi ennen virtsarakkoon pääsyä distaalivirtsanjohtimen leikkaushetkellä. On tehty useita tutkimuksia, jotka ovat osoittaneet hypotonisen nesteen (esim. steriilin veden) kyvyn tappaa virtsarakon kasvainsoluja. Tislatun veden kastelun on osoitettu viivästävän virtsarakon syövän kasvainten uusiutumista kasvainsolujen osmolyysin vuoksi. Prospektiivisessa, satunnaistetussa, avoimessa, kaksihaaraisessa, yhden keskuksen pilottitutkimuksessa verrattiin jatkuvaa steriiliä vesihuuhtelua kerta-annokseen mitomysiini C:tä rakonsisäisesti virtsarakon kasvainten transuretraalisen resektion (TURBT) jälkeen ja havaittiin uusiutumattomia MMC- ja Jatkuvasti steriilillä vedellä huuhteluryhmät olivat 47,1 % ja 52,6 %. Toisessa tutkimuksessa tutkittiin virtsarakon kastelun tuloksia injektiovedellä TURBT:n jälkeen. Yhteensä 239 potilasta (158 yksittäistä kasvainta, ryhmä A ja 81 useita kasvaimia, ryhmä B) sai jatkuvaa intravesikaalista postoperatiivista huuhtelua vedellä. Uusiutumattomien potilaiden määrä niillä potilailla, jotka saivat vain intravesikaalista huuhtelua vedellä, oli 75,8 %, 66,2 % ja 63,2 % 1., 2. ja 3. seurantavuoden aikana. Systeemisessä kirjallisuuden katsauksessa arvioitiin virtsarakon huuhtelu TURBT:n jälkeen. Tutkimuksia tehtiin 6, mukaan lukien 1515 potilasta, joista 361:llä oli suolaliuoshuuhtelu ja 463:lla steriiliä vettä. IVT-kemoterapiaa, suolaliuosta ja steriiliä vettä saaneiden ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa RFS-mediaaniin 1 vuoden kohdalla [IVT: 81%, IQR (77,70, -81,00), steriili vesi: 74%, IQR (63,3-74,9), suolaliuos: 76,7 % IQR (76,0, 77,7), p = 0,21]. Haittatapahtumat olivat yleisempiä IVT-kemoterapiaryhmän potilailla verrattuna suolaliuosta tai vettä saaneisiin ryhmiin.

Tässä tutkimuksessa oletetaan, että leikkauksensisäinen jatkuva virtsarakon huuhtelu steriilillä vedellä ei ole huonompi kuin gemsitabiinin intravesikaalinen tiputtaminen. Jos nämä kaksi hoito-ohjelmaa ovat olennaisesti samanarvoisia, kastelu vedellä katsottaisiin paremmaksi vaihtoehdoksi, koska se on yksinkertaisempi, laajempi saatavuus ja pienempi potilaan ja leikkaussalin henkilökunnan myrkyllisyyden riski.