Gemcitabina versus irrigação com água no carcinoma urotelial do trato superior

O carcinoma urotelial do trato superior é uma doença relativamente rara, correspondendo a 5-10% das malignidades uroteliais. Após a nefroureterectomia radical (RNU), a recorrência do carcinoma urotelial na bexiga (UCB) é relatada em até 50% dos casos. Embora o mecanismo de recorrência do câncer de bexiga após RNU ainda seja controverso, evidências recentes sugerem que esses tumores têm origem clonal semelhante aos tumores do trato superior, apoiando a teoria da semeadura a jusante; especificamente, que a manipulação do trato superior durante a cirurgia resulta na eliminação de células tumorais que então se implantam na bexiga e dão origem a tumores da bexiga.

Diferentes estratégias têm sido sugeridas para reduzir as taxas de recorrência de UCB após RNU. A clipagem precoce do ureter distal ao tumor pode prevenir a disseminação e reduzir a recorrência do SCU, enquanto a técnica correta para a ressecção do manguito vesical permanece discutível. Uma única instilação profilática de quimioterapia intravesical pós-operatória (pIVC) demonstrou reduzir as taxas de recorrência após a ressecção do SCU. Especificamente, dois estudos prospectivos avaliaram o uso de pIVC usando mitomicina-C (MMC) ou pirarubicina (THP) após RNU, mostrando uma redução absoluta de 11-25% no risco de recorrência de SCU. A segurança do pIVC foi relatada anteriormente por Moriarty et al. sem eventos adversos diretamente associados. O grupo de pesquisadores também comparou as taxas de recorrência da bexiga em pacientes que receberam pIVC intra ou pós-operatório. Nesta coorte, as taxas de recorrência em 12 e 24 meses nos grupos I-pIVC foram de 10,8% e 14,4%, respectivamente, com um perfil de segurança favorável. A prática atual nesta instituição, que é amplamente empregada em muitos centros, mas não é apoiada por evidências de Nível I, é instilar gencitabina na bexiga no intraoperatório e permitir que ela permaneça dentro da bexiga até a excisão do ureter, momento em que a gencitabina é drenado antes da entrada na bexiga.

Apesar de seus benefícios demonstrados, parece haver subutilização considerável de pIVC por várias razões. Com base em uma pesquisa nacional nos Estados Unidos, menos de 50% dos oncologistas urológicos usam pIVC, principalmente devido a preocupações como falta de evidências, medo de extravasamento e infraestrutura do consultório. Embora medidas educacionais devam ser tomadas para aumentar a conscientização dos urologistas sobre a importância e as evidências de alto nível que apóiam o uso de pIVC, outras preocupações, como extravasamento e questões logísticas (que podem incluir infraestrutura do escritório, disponibilidade de agentes quimioterápicos fora do ambiente hospitalar, disponibilidade de pessoal treinado, etc.).

Uma possível alternativa ao pIVC que contornaria as preocupações logísticas, de disponibilidade e de toxicidade é o uso de irrigação intravesical contínua da bexiga (CBI) com água estéril. Neste método, um cateter urinário de múltiplas vias é colocado na bexiga, o que permite que a água seja irrigada para dentro da bexiga enquanto simultaneamente e livremente drenada através de um lúmen separado, permitindo que a bexiga seja continuamente irrigada com fluido estéril. Nesse cenário, a irrigação seria iniciada no início do procedimento cirúrgico e seria encerrada e a bexiga drenada imediatamente antes da entrada na bexiga no momento da excisão do ureter distal. Houve vários estudos que demonstraram a capacidade do fluido hipotônico (por exemplo, água estéril) para matar células tumorais da bexiga. A irrigação com água destilada mostrou retardar a recorrência do câncer de bexiga por osmólise das células tumorais. Um estudo piloto prospectivo, randomizado, aberto, de dois braços, de centro único, comparou a irrigação contínua com água estéril a uma dose única intravesical de mitomicina C após a ressecção transuretral de tumores da bexiga (TURBT) e encontrou taxas livres de recorrência para MMC e os grupos de irrigação contínua com água estéril foram 47,1% e 52,6%, respectivamente. Outro estudo investigou os resultados da irrigação da bexiga com água para injeção após TURBT. Um total de 239 pacientes (158 com tumores únicos, grupo A, e 81 com tumores múltiplos, grupo B) receberam irrigação pós-operatória intravesical contínua com água. A taxa livre de recorrência para aqueles pacientes que receberam apenas irrigação intravesical com água foi de 75,8%, 66,2% e 63,2% no 1º, 2º e 3º ano de acompanhamento, respectivamente. Uma revisão sistêmica da literatura avaliou a irrigação da bexiga após TURBT. Houve 6 estudos, incluindo 1.515 pacientes, dos quais 361 receberam irrigação salina e 463 receberam água estéril. Não houve diferença significativa entre os grupos de quimioterapia IVT, solução salina e água estéril em relação à RFS mediana em 1 ano [IVT: 81%, IQR (77,70, -81,00), água estéril: 74%, IQR (63,3-74,9), solução salina: 76,7% IQR (76,0, 77,7), p = 0,21]. Os eventos adversos foram mais frequentes entre os pacientes do grupo de quimioterapia IVT em comparação com os grupos de solução salina ou água.

Neste estudo, foi levantada a hipótese de que a irrigação intraoperatória contínua da bexiga com água estéril não é inferior à instilação intravesical de gencitabina. Se os dois regimes forem substancialmente equivalentes, a irrigação com água seria considerada uma opção superior devido à maior simplicidade, maior disponibilidade e risco reduzido de exposição tóxica ao paciente e à equipe da sala de cirurgia.