Gemcitabin kontra vattenbevattning i övre traktus uroteliala karcinom

Uroteliala carcinom i övre delen av området är en relativt sällsynt sjukdom som står för 5-10 % av uroteliala maligniteter. Efter radikal nefroureterektomi (RNU) rapporteras återfall av urotelialt karcinom i urinblåsan (UCB) i upp till 50 % av fallen. Även om mekanismen för återfall av blåscancer efter RNU fortfarande är kontroversiell, tyder nya bevis på att dessa tumörer har liknande klonalt ursprung som tumörer i övre delen av området, vilket stöder teorin om nedströms sådd; specifikt, att manipulation av det övre området under operationen resulterar i utsöndring av tumörceller som sedan implanteras i urinblåsan och ger upphov till blåstumörer.

Olika strategier har föreslagits för att minska UCB-återfallsfrekvensen efter RNU. Tidig klippning av urinledaren distalt till tumören kan förhindra seedning och minska UCB-återfall, medan den korrekta tekniken för resektion av blåsmanschetten fortfarande är diskutabel. En enda, postoperativ, profylaktisk intravesikal kemoterapiinstillation (pIVC) har visat sig minska återfallsfrekvensen efter resektion av UCB. Specifikt har två prospektiva studier utvärderat användningen av pIVC med mitomycin-C (MMC) eller pirarubicin (THP) efter RNU, vilket visar en 11-25% absolut minskning av risken för UCB-återfall. Säkerheten för pIVC har tidigare rapporterats av Moriarty et al. utan direkt associerade biverkningar. Utredarnas grupp jämförde också återfall i urinblåsan hos patienter som fick intraoperativ eller postoperativ pIVC. I denna kohort var 12- och 24-månaders återfallsfrekvensen i I-pIVC-grupperna 10,8 % respektive 14,4 %, med en gynnsam säkerhetsprofil. Nuvarande praxis vid denna institution, som är allmänt anställd på många centra men inte stöds av nivå I-bevis, är att ingjuta gemcitabin i urinblåsan intraoperativt och låta den stanna i urinblåsan fram till excision av urinledaren, då gemcitabinet dräneras innan det kommer in i urinblåsan.

Trots dess påvisade fördelar verkar det vara avsevärt underutnyttjande av pIVC av olika anledningar. Baserat på en nationell undersökning i USA använder mindre än 50 % av urologiska onkologer pIVC, främst på grund av oro, inklusive brist på bevis, rädsla för extravasation och kontorsinfrastruktur. Även om utbildningsåtgärder bör vidtas för att öka urologernas medvetenhet om vikten och bevis på hög nivå som stöder användningen av pIVC, finns andra problem, såsom extravasation och logistiska problem (som kan inkludera kontorsinfrastruktur, tillgänglighet av kemoterapeutiska medel utanför en sjukhusmiljö, tillgång till utbildad personal etc.).

Ett möjligt alternativ till pIVC som skulle kringgå logistiska, tillgänglighets- och toxicitetsbaserade problem är användningen av intravesikal kontinuerlig blåsirrigation (CBI) med sterilt vatten. I denna metod placeras en flervägskateter i urinblåsan som gör att vatten kan sköljas in i urinblåsan samtidigt som det rinner ut fritt via en separat lumen, vilket gör att urinblåsan kontinuerligt kan sköljas med steril vätska. I denna inställning skulle spolning initieras i början av det kirurgiska ingreppet och avslutas och blåsan dräneras omedelbart innan den kommer in i blåsan vid tidpunkten för excision av den distala urinledaren. Det har gjorts flera studier som har visat förmågan hos hypoton vätska (t.ex. sterilt vatten) att döda blåstumörceller. Sköljning med destillerat vatten har visat sig fördröja tumörrecidiv av cancer i urinblåsan genom osmolys av tumörceller. En prospektiv, randomiserad, öppen, tvåarmad, singelcenter, pilotstudie jämförde kontinuerlig steril vattenspolning med en engångsdos intravesikal av mitomycin C efter transuretral resektion av blåstumörer (TURBT) och fann återfallsfria frekvenser för MMC och kontinuerliga sterilvattenbevattningsgrupper var 47,1 % respektive 52,6 %. En annan studie undersökte resultaten av blåssköljning med vatten för injektion efter TURBT. Totalt 239 patienter (158 med enstaka tumörer, grupp A och 81 med flera tumörer, grupp B) fick kontinuerlig intravesikal postoperativ spolning med vatten. Frekvensen utan återfall för de patienter som endast fick intravesikal spolning med vatten var 75,8 %, 66,2 % och 63,2 % vid det 1:a, 2:a och 3:e uppföljningsåret. En systemisk genomgång av litteraturen utvärderade blåssköljning efter TURBT. Det gjordes 6 studier, inklusive 1515 patienter, varav 361 hade saltlösning och 463 hade sterilt vatten. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan IVT-kemoterapi-, saltlösnings- och sterilvattengrupper med avseende på median-RFS vid 1 år [IVT: 81%, IQR (77,70, -81,00), sterilt vatten: 74%, IQR (63,3-74,9), saltlösning: 76,7 % IQR (76,0, 77,7), p = 0,21]. Biverkningar var vanligare bland patienter i IVT-kemoterapigruppen jämfört med saltlösnings- eller vattengrupperna.

I denna studie antas det att intraoperativ kontinuerlig blåsspolning med sterilt vatten inte är sämre än intravesikal instillation av gemcitabin. Om de två regimerna är väsentligen likvärdiga, skulle bevattning med vatten anses vara ett överlägset alternativ på grund av större enkelhet, bredare tillgänglighet och minskad risk för toxisk exponering för patienten och operationspersonalen.