Gemcitabin versus Wasserspülung beim Urothelkarzinom des oberen Trakts

Das Urothelkarzinom des oberen Trakts ist eine relativ seltene Erkrankung, die 5–10 % der Urothelkarzinome ausmacht. Nach radikaler Nephroureterektomie (RNU) wird in bis zu 50 % der Fälle ein Wiederauftreten des Urothelkarzinoms in der Blase (UCB) berichtet. Obwohl der Mechanismus des Wiederauftretens von Blasenkrebs nach RNU immer noch umstritten ist, deuten neuere Erkenntnisse darauf hin, dass diese Tumoren einen ähnlichen klonalen Ursprung wie Tumoren der oberen Harnwege haben, was die Theorie der nachgeschalteten Aussaat stützt; insbesondere führt diese Manipulation des oberen Trakts während der Operation zum Ablösen von Tumorzellen, die sich dann in die Blase einnisten und Blasentumoren hervorrufen.

Es wurden verschiedene Strategien vorgeschlagen, um die UCB-Rezidivraten nach RNU zu reduzieren. Ein frühes Abschneiden des Ureters distal des Tumors kann eine Aussaat verhindern und das Wiederauftreten von UCB reduzieren, während die richtige Technik für die Resektion der Blasenmanschette umstritten bleibt. Es hat sich gezeigt, dass eine einzelne, postoperative, prophylaktische intravesikale Chemotherapie-Instillation (pIVC) die Rezidivraten nach der Resektion von UCB reduziert. Insbesondere haben zwei prospektive Studien die Verwendung von pIVC unter Verwendung von Mitomycin-C (MMC) oder Pirarubicin (THP) nach RNU bewertet und eine absolute Verringerung des Risikos eines UCB-Rezidivs um 11-25 % gezeigt. Die Sicherheit von pIVC wurde zuvor von Moriarty et al. ohne direkt verbundene unerwünschte Ereignisse. Die Forschergruppe verglich auch die Blasenrezidivraten bei Patienten, die eine intraoperative oder postoperative pIVC erhielten. In dieser Kohorte betrugen die 12- und 24-Monats-Rezidivraten in den I-pIVC-Gruppen 10,8 % bzw. 14,4 % mit einem günstigen Sicherheitsprofil. Die derzeitige Praxis an dieser Einrichtung, die in vielen Zentren weit verbreitet ist, aber nicht durch Evidenz der Stufe I gestützt wird, besteht darin, Gemcitabin intraoperativ in die Blase zu injizieren und es bis zur Exzision des Harnleiters in der Blase zu belassen, zu welchem ​​​​Zeitpunkt Gemcitabin wird vor Eintritt in die Blase entleert.

Trotz der nachgewiesenen Vorteile scheint pIVC aus verschiedenen Gründen erheblich zu wenig genutzt zu werden. Basierend auf einer nationalen Umfrage in den Vereinigten Staaten verwenden weniger als 50 % der urologischen Onkologen pIVC, hauptsächlich aufgrund von Bedenken wie Mangel an Beweisen, Angst vor Paravasation und der Büroinfrastruktur. Während Schulungsmaßnahmen ergriffen werden sollten, um das Bewusstsein der Urologen für die Bedeutung und hochrangige Evidenz für die Verwendung von pIVC zu schärfen, sind andere Bedenken wie Paravasation und logistische Probleme (zu denen die Büroinfrastruktur, die Verfügbarkeit von Chemotherapeutika außerhalb eines Krankenhausumfelds, Verfügbarkeit von geschultem Personal usw.).

Eine mögliche Alternative zur pIVC, die logistische, verfügbarkeits- und toxizitätsbezogene Bedenken umgeht, ist die Verwendung einer intravesikalen kontinuierlichen Blasenspülung (CBI) mit sterilem Wasser. Bei diesem Verfahren wird ein Mehrwege-Harnkatheter in die Blase platziert, der es ermöglicht, Wasser in die Blase zu spülen, während es gleichzeitig und frei über ein separates Lumen abfließt, wodurch die Blase kontinuierlich mit steriler Flüssigkeit gespült werden kann. Bei dieser Einstellung würde die Spülung zu Beginn des chirurgischen Eingriffs eingeleitet und unmittelbar vor dem Eintritt in die Blase zum Zeitpunkt der Exzision des distalen Harnleiters beendet und die Blase entleert. Es gab mehrere Studien, die die Fähigkeit von hypotonischer Flüssigkeit (z. B. sterilem Wasser) gezeigt haben, Blasentumorzellen abzutöten. Es hat sich gezeigt, dass die Spülung mit destilliertem Wasser das Tumorrezidiv von Blasenkrebs durch Osmolyse von Tumorzellen verzögert. Eine prospektive, randomisierte, offene, zweiarmige, monozentrische Pilotstudie verglich die kontinuierliche Spülung mit sterilem Wasser mit einer intravesikalen Einzeldosis von Mitomycin C nach transurethraler Resektion von Blasentumoren (TURBT) und fand rezidivfreie Raten für MMC und Gruppen mit kontinuierlicher Spülung mit sterilem Wasser betrugen 47,1 % bzw. 52,6 %. Eine weitere Studie untersuchte die Ergebnisse der Blasenspülung mit Wasser zur Injektion nach TURBT. Insgesamt 239 Patienten (158 mit Einzeltumoren, Gruppe A und 81 mit multiplen Tumoren, Gruppe B) erhielten eine kontinuierliche intravesikale postoperative Spülung mit Wasser. Die rezidivfreie Rate bei den Patienten, die nur eine intravesikale Spülung mit Wasser erhielten, betrug 75,8 %, 66,2 % bzw. 63,2 % im 1., 2. bzw. 3. Jahr der Nachbeobachtung. Eine systematische Literaturrecherche untersuchte die Blasenspülung nach TURBT. Es gab 6 Studien mit 1515 Patienten, von denen 361 eine Spülung mit Kochsalzlösung und 463 steriles Wasser erhielten. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen mit IVT-Chemotherapie, Kochsalzlösung und sterilem Wasser bezüglich des medianen RFS nach 1 Jahr [IVT: 81 %, IQR (77,70, -81,00), steriles Wasser: 74 %, IQR (63,3-74,9), Kochsalzlösung: 76,7 % IQR (76,0, 77,7), p = 0,21]. Unerwünschte Ereignisse traten bei Patienten in der IVT-Chemotherapie-Gruppe im Vergleich zu den Kochsalz- oder Wassergruppen häufiger auf.

In dieser Studie wird die Hypothese aufgestellt, dass die intraoperative kontinuierliche Blasenspülung mit sterilem Wasser der intravesikalen Instillation von Gemcitabin nicht unterlegen ist. Wenn die beiden Schemata im Wesentlichen gleichwertig sind, würde die Spülung mit Wasser aufgrund der größeren Einfachheit, der breiteren Verfügbarkeit und des verringerten Risikos einer toxischen Exposition des Patienten und des OP-Personals als überlegene Option angesehen.