Gemcitabina rispetto all'irrigazione con acqua nel carcinoma uroteliale del tratto superiore

Il carcinoma uroteliale del tratto superiore è una malattia relativamente rara, che rappresenta il 5-10% delle neoplasie uroteliali. A seguito di nefroureterectomia radicale (RNU), la recidiva del carcinoma uroteliale della vescica (UCB) è riportata fino al 50% dei casi. Sebbene il meccanismo della recidiva del cancro alla vescica dopo RNU sia ancora controverso, prove recenti suggeriscono che questi tumori hanno un'origine clonale simile ai tumori del tratto superiore, supportando la teoria della semina a valle; in particolare, la manipolazione del tratto superiore durante l'intervento chirurgico provoca l'escrezione di cellule tumorali che poi si impiantano nella vescica e danno origine a tumori della vescica.

Sono state suggerite diverse strategie per ridurre i tassi di recidiva di UCB dopo RNU. Il taglio precoce dell'uretere distale al tumore può impedire la semina e ridurre la recidiva di UCB, mentre la tecnica corretta per la resezione della cuffia della vescica rimane discutibile. È stato dimostrato che una singola instillazione di chemioterapia intravescicale profilattica (pIVC) post-operatoria riduce i tassi di recidiva dopo la resezione di UCB. In particolare, due studi prospettici hanno valutato l'uso di pIVC utilizzando mitomicina-C (MMC) o pirarubicina (THP) dopo RNU, mostrando una riduzione assoluta dell'11-25% del rischio di recidiva di UCB. La sicurezza di pIVC è stata precedentemente segnalata da Moriarty et al. senza eventi avversi direttamente associati. Il gruppo dei ricercatori ha anche confrontato i tassi di recidiva della vescica nei pazienti che hanno ricevuto pIVC intraoperatorio o postoperatorio. In questa coorte, i tassi di recidiva a 12 e 24 mesi nei gruppi I-pIVC erano rispettivamente del 10,8% e del 14,4%, con un profilo di sicurezza favorevole. La pratica corrente in questa istituzione, che è ampiamente impiegata in molti centri ma non è supportata da prove di livello I, è di instillare la gemcitabina nella vescica durante l'intervento e di consentirle di rimanere all'interno della vescica fino all'escissione dell'uretere, momento in cui la gemcitabina viene drenato prima dell'ingresso nella vescica.

Nonostante i suoi vantaggi dimostrati, sembra esserci un notevole sottoutilizzo del pIVC per vari motivi. Sulla base di un'indagine nazionale negli Stati Uniti, meno del 50% degli oncologi urologici utilizza il pIVC, principalmente a causa di preoccupazioni tra cui la mancanza di prove, la paura dello stravaso e l'infrastruttura dell'ufficio. Mentre dovrebbero essere prese misure educative per aumentare la consapevolezza degli urologi dell'importanza e delle prove di alto livello a sostegno dell'uso di pIVC, altre preoccupazioni, come lo stravaso e problemi logistici (che possono includere l'infrastruttura dell'ufficio, la disponibilità di agenti chemioterapici al di fuori di un ambiente ospedaliero, disponibilità di personale qualificato, ecc.).

Una possibile alternativa al pIVC che eluderebbe le preoccupazioni logistiche, di disponibilità e di tossicità è l'uso dell'irrigazione intravescicale continua della vescica (CBI) con acqua sterile. In questo metodo, un catetere urinario a più vie viene inserito nella vescica che consente all'acqua di essere irrigata nella vescica mentre simultaneamente e liberamente drenante attraverso un lume separato, consentendo alla vescica di essere continuamente irrigata con fluido sterile. In questa situazione, l'irrigazione verrebbe avviata all'inizio della procedura chirurgica e verrebbe terminata e la vescica drenata immediatamente prima dell'ingresso nella vescica al momento dell'escissione dell'uretere distale. Sono stati condotti diversi studi che hanno dimostrato la capacità del fluido ipotonico (ad es. Acqua sterile) di uccidere le cellule tumorali della vescica. L'irrigazione con acqua distillata ha dimostrato di ritardare la recidiva tumorale del cancro della vescica mediante osmolisi delle cellule tumorali. Uno studio pilota prospettico, randomizzato, in aperto, a due bracci, monocentrico, ha confrontato l'irrigazione continua di acqua sterile con una singola dose intravescicale di mitomicina C dopo resezione transuretrale dei tumori della vescica (TURBT) e ha riscontrato tassi liberi da recidiva per MMC e i gruppi di irrigazione continua con acqua sterile erano rispettivamente del 47,1% e del 52,6%. Un altro studio ha esaminato i risultati dell'irrigazione della vescica con acqua per preparazioni iniettabili dopo TURBT. Un totale di 239 pazienti (158 con tumori singoli, gruppo A e 81 con tumori multipli, gruppo B) hanno ricevuto un'irrigazione intravescicale postoperatoria continua con acqua. Il tasso libero da recidiva per quei pazienti che hanno ricevuto solo l'irrigazione intravescicale con acqua è stato rispettivamente del 75,8%, 66,2% e 63,2% al 1°, 2° e 3° anno di follow-up. Una revisione sistemica della letteratura ha valutato l'irrigazione della vescica dopo TURBT. Sono stati condotti 6 studi, inclusi 1515 pazienti di cui 361 con irrigazione salina e 463 con acqua sterile. Non c'era alcuna differenza significativa tra i gruppi di chemioterapia IVT, soluzione fisiologica e acqua sterile per quanto riguarda la RFS mediana a 1 anno [IVT: 81%, IQR (77,70, -81,00), acqua sterile: 74%, IQR (63,3-74,9), soluzione salina: 76,7% IQR (76,0, 77,7), p = 0,21]. Gli eventi avversi sono stati più frequenti tra i pazienti nel gruppo chemioterapia IVT rispetto ai gruppi salina o acqua.

In questo studio, si ipotizza che l'irrigazione intraoperatoria continua della vescica con acqua sterile non sia inferiore all'instillazione intravescicale di gemcitabina. Se i due regimi sono sostanzialmente equivalenti, l'irrigazione con acqua sarebbe considerata un'opzione superiore a causa della maggiore semplicità, della più ampia disponibilità e del ridotto rischio di esposizione tossica per il paziente e il personale di sala operatoria.