Gemcitabine versus irrigation à l'eau dans le carcinome urothélial des voies supérieures

Le carcinome urothélial des voies supérieures est une maladie relativement rare, représentant 5 à 10 % des tumeurs malignes urothéliales. Après une néphro-urétérectomie radicale (RNU), une récidive du carcinome urothélial de la vessie (UCB) est rapportée dans jusqu'à 50 % des cas. Bien que le mécanisme de récidive du cancer de la vessie après RNU soit encore controversé, des preuves récentes suggèrent que ces tumeurs ont une origine clonale similaire aux tumeurs des voies supérieures, soutenant la théorie de l'ensemencement en aval ; plus précisément, cette manipulation du tractus supérieur pendant la chirurgie entraîne l'excrétion de cellules tumorales qui s'implantent ensuite dans la vessie et provoquent des tumeurs de la vessie.

Différentes stratégies ont été proposées pour réduire les taux de récidive UCB après RNU. Un clippage précoce de l'uretère en aval de la tumeur peut empêcher l'ensemencement et réduire la récidive de l'UCB, tandis que la technique correcte de résection de la manchette vésicale reste discutable. Il a été démontré qu'une seule instillation de chimiothérapie intravésicale prophylactique postopératoire (pIVC) réduisait les taux de récidive après la résection d'UCB. Plus précisément, deux études prospectives ont évalué l'utilisation de pIVC en utilisant la mitomycine-C (MMC) ou la pirarubicine (THP) après RNU, montrant une réduction absolue de 11 à 25 % du risque de récidive UCB. La sécurité de pIVC a déjà été rapportée par Moriarty et al. sans effets indésirables directement associés. Le groupe d'investigateurs a également comparé les taux de récidive vésicale chez les patients ayant reçu une pIVC peropératoire ou postopératoire. Dans cette cohorte, les taux de récidive à 12 et 24 mois dans les groupes I-pIVC étaient de 10,8 % et 14,4 %, respectivement, avec un profil de sécurité favorable. La pratique actuelle dans cet établissement, qui est largement employée dans de nombreux centres mais n'est pas étayée par des preuves de niveau I, consiste à instiller de la gemcitabine dans la vessie pendant l'opération et à la laisser demeurer dans la vessie jusqu'à l'excision de l'uretère, moment auquel la gemcitabine est drainé avant d'entrer dans la vessie.

Malgré ses avantages démontrés, il semble y avoir une sous-utilisation considérable de la pIVC pour diverses raisons. D'après une enquête nationale aux États-Unis, moins de 50 % des oncologues urologues utilisent la pIVC, principalement en raison de préoccupations telles que le manque de preuves, la peur de l'extravasation et l'infrastructure de bureau. Alors que des mesures éducatives doivent être prises pour sensibiliser les urologues à l'importance et aux preuves de haut niveau soutenant l'utilisation de la pIVC, d'autres préoccupations, telles que l'extravasation et les problèmes logistiques (qui peuvent inclure l'infrastructure de bureau, la disponibilité d'agents chimiothérapeutiques en dehors d'un cadre hospitalier, disponibilité de personnel formé, etc.).

Une alternative possible à la pIVC qui contournerait les problèmes logistiques, de disponibilité et de toxicité est l'utilisation de l'irrigation intravésicale continue de la vessie (CBI) avec de l'eau stérile. Dans cette méthode, un cathéter urinaire à voies multiples est placé dans la vessie, ce qui permet à l'eau d'être irriguée dans la vessie tout en s'écoulant simultanément et librement via une lumière séparée, permettant à la vessie d'être irriguée en continu avec un fluide stérile. Dans ce cadre, l'irrigation serait initiée au début de la procédure chirurgicale et serait terminée et la vessie drainée immédiatement avant l'entrée dans la vessie au moment de l'excision de l'uretère distal. Plusieurs études ont démontré la capacité du liquide hypotonique (par exemple, de l'eau stérile) à tuer les cellules tumorales de la vessie. Il a été démontré que l'irrigation à l'eau distillée retardait la récidive tumorale du cancer de la vessie par osmolyse des cellules tumorales. Une étude pilote prospective, randomisée, ouverte, à deux bras, monocentrique, a comparé l'irrigation continue avec de l'eau stérile à une dose unique intravésicale de mitomycine C après résection transurétrale des tumeurs de la vessie (TURBT) et a trouvé des taux sans récidive pour MMC et les groupes d'irrigation continue à l'eau stérile étaient de 47,1 % et 52,6 %, respectivement. Une autre étude a examiné les résultats de l'irrigation de la vessie avec de l'eau pour injection après TURBT. Un total de 239 patients (158 avec des tumeurs simples, groupe A, et 81 avec des tumeurs multiples, groupe B) ont reçu une irrigation postopératoire intravésicale continue avec de l'eau. Le taux de récidive chez les patients qui n'avaient reçu qu'une irrigation intravésicale avec de l'eau était de 75,8 %, 66,2 % et 63,2 % à la 1ère, 2ème et 3ème année de suivi, respectivement. Une revue systémique de la littérature a évalué l'irrigation de la vessie après TURBT. Il y avait 6 études, incluant 1515 patients dont 361 avaient une irrigation saline et 463 avaient de l'eau stérile. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes chimiothérapie IVT, solution saline et eau stérile en ce qui concerne la RFS médiane à 1 an [IVT : 81 %, IQR (77,70, -81,00), eau stérile : 74 %, IQR (63,3-74,9), solution saline : 76,7 % IQR (76,0, 77,7), p = 0,21]. Les événements indésirables étaient plus fréquents chez les patients du groupe chimiothérapie IVT par rapport aux groupes solution saline ou eau.

Dans cette étude, on émet l'hypothèse que l'irrigation peropératoire continue de la vessie avec de l'eau stérile est non inférieure à l'instillation intravésicale de gemcitabine. Si les deux régimes sont sensiblement équivalents, l'irrigation avec de l'eau serait considérée comme une option supérieure en raison d'une plus grande simplicité, d'une plus grande disponibilité et d'un risque réduit d'exposition toxique pour le patient et le personnel de la salle d'opération.