Gemcitabina versus irrigación con agua en el carcinoma urotelial del tracto superior

El carcinoma urotelial del tracto superior es una enfermedad relativamente rara, que representa el 5-10% de los tumores malignos uroteliales. Después de la nefroureterectomía radical (RNU), se informa recurrencia del carcinoma urotelial en la vejiga (UCB) en hasta el 50% de los casos. Aunque el mecanismo de recurrencia del cáncer de vejiga después de la RNU aún es controvertido, la evidencia reciente sugiere que estos tumores tienen un origen clonal similar a los tumores del tracto superior, lo que respalda la teoría de la siembra aguas abajo; específicamente, que la manipulación del tracto superior durante la cirugía da como resultado el desprendimiento de células tumorales que luego se implantan en la vejiga y dan lugar a tumores de vejiga.

Se han sugerido diferentes estrategias para reducir las tasas de recurrencia de UCB después de RNU. El clipado temprano del uréter distal al tumor puede prevenir la siembra y reducir la recurrencia del UCB, mientras que la técnica correcta para la resección del manguito vesical sigue siendo discutible. Se ha demostrado que una única instilación de quimioterapia intravesical profiláctica posoperatoria (pIVC) reduce las tasas de recurrencia después de la resección de UCB. Específicamente, dos estudios prospectivos han evaluado el uso de pIVC usando mitomicina-C (MMC) o pirarrubicina (THP) después de la RNU, mostrando una reducción absoluta del 11-25 % en el riesgo de recurrencia de UCB. La seguridad de pIVC ha sido previamente informada por Moriarty et al. sin eventos adversos directamente asociados. El grupo de investigadores también comparó las tasas de recurrencia vesical en pacientes que recibieron pIVC intraoperatoria o posoperatoria. En esta cohorte, las tasas de recurrencia a los 12 y 24 meses en los grupos I-pIVC fueron del 10,8 % y el 14,4 %, respectivamente, con un perfil de seguridad favorable. La práctica actual en esta institución, que se emplea ampliamente en muchos centros pero no está respaldada por evidencia de Nivel I, es instilar gemcitabina en la vejiga intraoperatoriamente y permitir que permanezca dentro de la vejiga hasta la extirpación del uréter, momento en el cual la gemcitabina se drena antes de entrar en la vejiga.

A pesar de sus beneficios demostrados, parece haber una subutilización considerable de pIVC por varias razones. Según una encuesta nacional en los Estados Unidos, menos del 50 % de los oncólogos urólogos usan pIVC, principalmente debido a preocupaciones como la falta de evidencia, el miedo a la extravasación y la infraestructura del consultorio. Si bien se deben tomar medidas educativas para aumentar la conciencia de los urólogos sobre la importancia y la evidencia de alto nivel que respalda el uso de pIVC, otras preocupaciones, como la extravasación y los problemas logísticos (que pueden incluir la infraestructura de la oficina, la disponibilidad de agentes quimioterapéuticos fuera de un entorno hospitalario, disponibilidad de personal capacitado, etc.).

Una posible alternativa a la pIVC que eludiría las preocupaciones logísticas, de disponibilidad y toxicidad es el uso de irrigación vesical continua (CBI) intravesical con agua esterilizada. En este método, se coloca un catéter urinario de múltiples vías en la vejiga que permite irrigar el agua en la vejiga mientras se drena simultáneamente y libremente a través de un lumen separado, lo que permite que la vejiga se irrigue continuamente con líquido estéril. En este contexto, la irrigación se iniciaría al comienzo del procedimiento quirúrgico y se terminaría y la vejiga se drenaría inmediatamente antes de la entrada en la vejiga en el momento de la escisión del uréter distal. Ha habido varios estudios que han demostrado la capacidad del líquido hipotónico (p. ej., agua esterilizada) para destruir las células tumorales de la vejiga. Se ha demostrado que el riego con agua destilada retrasa la recurrencia del cáncer de vejiga por osmólisis de las células tumorales. Un estudio piloto prospectivo, aleatorizado, abierto, de dos brazos y de un solo centro comparó la irrigación continua con agua estéril con una dosis única intravesical de mitomicina C después de la resección transuretral de tumores vesicales (TURBT) y encontró tasas libres de recurrencia para MMC y los grupos de riego continuo con agua estéril fueron 47,1% y 52,6%, respectivamente. Otro estudio investigó los resultados de la irrigación de la vejiga con agua para inyección después de la TURBT. Un total de 239 pacientes (158 con tumores únicos, grupo A, y 81 con tumores múltiples, grupo B) recibieron irrigación postoperatoria intravesical continua con agua. La tasa libre de recurrencia para aquellos pacientes que recibieron solo irrigación intravesical con agua fue del 75,8 %, 66,2 % y 63,2 % al primer, segundo y tercer año de seguimiento, respectivamente. Una revisión sistémica de la literatura evaluó la irrigación vesical después de la TURBT. Hubo 6 estudios, incluyendo 1515 pacientes de los cuales 361 tenían irrigación salina y 463 tenían agua estéril. No hubo diferencias significativas entre los grupos de quimioterapia IVT, solución salina y agua estéril con respecto a la mediana de RFS a 1 año [IVT: 81%, IQR (77.70, -81.00), agua estéril: 74%, IQR (63.3-74.9), solución salina: 76,7% IQR (76,0, 77,7), p = 0,21]. Los eventos adversos fueron más frecuentes entre los pacientes del grupo de quimioterapia IVT en comparación con los grupos de solución salina o agua.

En este estudio, se plantea la hipótesis de que la irrigación vesical continua intraoperatoria con agua estéril no es inferior a la instilación intravesical de gemcitabina. Si los dos regímenes son sustancialmente equivalentes, la irrigación con agua se consideraría una opción superior debido a su mayor simplicidad, mayor disponibilidad y menor riesgo de exposición tóxica para el paciente y el personal del quirófano.