Gemcitabin Versus Vann Irrigation i Øvre Tract Urothelial Carcinoma

Urotelialt karsinom i øvre trakt er en relativt sjelden sykdom, som står for 5-10 % av uroteliale maligniteter. Etter radikal nefroureterektomi (RNU) rapporteres tilbakefall av urotelialt karsinom i blæren (UCB) i opptil 50 % av tilfellene. Selv om mekanismen for residiv av blærekreft etter RNU fortsatt er kontroversiell, tyder nyere bevis på at disse svulstene har lignende klonal opprinnelse som svulster i øvre traktus, og støtter teorien om nedstrøms seeding; spesifikt, at manipulering av den øvre trakten under kirurgi resulterer i utskillelse av tumorceller som deretter implanteres i blæren og gir opphav til blæresvulster.

Ulike strategier har blitt foreslått for å redusere UCB gjentakelsesrater etter RNU. Tidlig klipping av urinlederen distalt for svulsten kan forhindre seeding og redusere UCB-residiv, mens den riktige teknikken for reseksjon av blæremansjetten fortsatt kan diskuteres. En enkelt, postoperativ, profylaktisk intravesikal kjemoterapi-instillasjon (pIVC) har vist seg å redusere tilbakefallsraten etter reseksjon av UCB. Spesifikt har to prospektive studier evaluert bruken av pIVC ved bruk av mitomycin-C (MMC) eller pirarubicin (THP) etter RNU, og viser en 11-25 % absolutt reduksjon i risikoen for tilbakefall av UCB. Sikkerheten til pIVC er tidligere rapportert av Moriarty et al. uten direkte assosierte uønskede hendelser. Forskergruppen sammenlignet også blæreresidivrater hos pasienter som fikk intraoperativ eller postoperativ pIVC. I denne kohorten var 12- og 24-måneders tilbakefallsrater i I-pIVC-gruppene henholdsvis 10,8 % og 14,4 %, med en gunstig sikkerhetsprofil. Dagens praksis ved denne institusjonen, som er mye ansatt ved mange sentre, men som ikke støttes av nivå I-bevis, er å instillere gemcitabin i blæren intraoperativt og la den ligge inne i blæren inntil urinlederen fjernes, da gemcitabinet. dreneres før den kommer inn i blæren.

Til tross for de påviste fordelene, ser det ut til å være betydelig underutnyttelse av pIVC av forskjellige grunner. Basert på en nasjonal undersøkelse i USA, bruker mindre enn 50 % av urologiske onkologer pIVC, hovedsakelig på grunn av bekymringer inkludert mangel på bevis, frykt for ekstravasasjon og kontorinfrastruktur. Mens pedagogiske tiltak bør iverksettes for å øke urologers bevissthet om viktigheten og bevis på høynivå som støtter bruken av pIVC, andre bekymringer, som ekstravasasjon og logistiske problemer (som kan inkludere kontorinfrastruktur, tilgjengelighet av kjemoterapeutiske midler utenfor sykehusmiljøer, tilgjengelighet av opplært personell osv.).

Et mulig alternativ til pIVC som vil omgå logistiske, tilgjengelighets- og toksisitetsbaserte bekymringer er bruken av intravesikal kontinuerlig blæreskylling (CBI) med sterilt vann. I denne metoden plasseres et flerveis urinkateter i blæren som gjør at vann kan skylles inn i blæren mens det samtidig og fritt dreneres ut via et separat lumen, slik at blæren kan skylles kontinuerlig med steril væske. I denne innstillingen vil skylling bli initiert ved starten av den kirurgiske prosedyren og vil bli avsluttet og blæren drenert umiddelbart før den kommer inn i blæren på tidspunktet for eksisjon av den distale urinlederen. Det har vært flere studier som har vist evnen til hypoton væske (f.eks. sterilt vann) til å drepe blæresvulstceller. Vanning med destillert vann har vist seg å forsinke tumorresidiv av blærekreft ved osmolyse av tumorceller. En prospektiv, randomisert, åpen, to-arms, enkeltsenter, pilotstudie sammenlignet kontinuerlig steril vannskylling med en enkeltdose intravesikal av mitomycin C etter transurethral reseksjon av blæretumorer (TURBT) og fant tilbakefallsfrie rater for MMC og kontinuerlige vanningsgrupper med sterilt vann var henholdsvis 47,1 % og 52,6 %. En annen studie undersøkte resultatene av blæreskylling med vann til injeksjon etter TURBT. Totalt 239 pasienter (158 med enkeltsvulster, gruppe A og 81 med flere svulster, gruppe B) fikk kontinuerlig intravesikal postoperativ skylling med vann. Residivfri rate for de pasientene som kun fikk intravesikal irrigasjon med vann var 75,8 %, 66,2 % og 63,2 % ved henholdsvis 1., 2. og 3. år med oppfølging. En systemisk gjennomgang av litteraturen evaluerte blæreskylling etter TURBT. Det var 6 studier, inkludert 1515 pasienter, hvorav 361 hadde saltvannsirrigasjon og 463 hadde sterilt vann. Det var ingen signifikant forskjell mellom IVT-kjemoterapi-, saltvanns- og sterilvannsgruppene med hensyn til median RFS ved 1 år [IVT: 81 %, IQR (77,70, -81,00), sterilt vann: 74 %, IQR (63,3-74,9), saltvann: 76,7 % IQR (76,0, 77,7), p = 0,21]. Bivirkninger var hyppigere blant pasienter i IVT-kjemoterapigruppen sammenlignet med saltvanns- eller vanngruppene.

I denne studien er det antatt at intraoperativ kontinuerlig blæreskylling med sterilt vann er ikke dårligere enn intravesikal instillasjon av gemcitabin. Hvis de to regimene i det vesentlige er likeverdige, vil vanning med vann bli ansett som et overlegent alternativ på grunn av større enkelhet, bredere tilgjengelighet og redusert risiko for toksisk eksponering for pasienten og operasjonsrompersonalet.