Možnost využití indocyaninové zeleně v dětské kolorektální chirurgii

Pediatrická onemocnění tlustého střeva a konečníku, jako je Hirschsprungova choroba (HD) a anorektální malformace (ARM), vedou k významné zátěži onemocněním u pediatrické populace v Kanadě. Obě onemocnění jsou přítomna přibližně u 1 z 5 000 živě narozených dětí. Chirurgická korekce těchto anomálií se obvykle provádí v dětských nemocnicích v Kanadě. Pooperační komplikace, jako je anální striktura a anální stenóza, byly hlášeny u 2–35 % a 2–10 % po zadní sagitální anorektoplastice (PSARP) a laparoskopicky asistovaném vytažení pro ARM a HD. Kromě toho úniky z anastomózy a dehiscence jsou život ohrožující a je třeba se jim za každou cenu vyhnout. Literatura odhaduje míru úniku anastomózy u HD na přibližně 2 %, ale u neonatálních pacientů byly hlášeny až 10 %. Dehiscence rány po opravě ARM se odhaduje na 30–40 %. Předpokládá se, že k výše uvedeným pooperačním komplikacím dochází v důsledku narušeného cévního zásobení střeva podstupujícího koloanální anastomózu v době protažení.

Chirurgové tradičně hodnotí životaschopnost střev hmatovými a vizuálními prostředky, včetně změny barvy, krvácení z okraje řezu a peristaltiky po resekci. S tlakem na minimálně invazivní operace v posledních desetiletích je nezbytné přijetí chirurgické technologie, která může nahradit otevřené nebo dotykové vyšetření. Jedním takovým příkladem je použití indocyaninové zeleně (ICG) pro hodnocení perfuze střev v laparoskopické chirurgii. ICG je netoxický, neimunogenní, ve vodě rozpustný intravaskulární imaginární prostředek. Má krátký poločas rozpadu (přibližně 3-5 minut) a při intravenózní injekci se váže na plazmatické proteiny a proteiny v lymfatické tekutině a udržuje ji v intravaskulárním kompartmentu. ICG absorbuje světlo v blízké infračervené oblasti (806 nm) a emituje fluorescenční světlo při 830 nm. ICG byl schválen Food and Drug Administration (FDA, New Drug Application [NDA] 211580 505(b)(2) přes fda.gov) pro použití u dospělých na konci padesátých let a od té doby byl schválen pro použití u dospělých organizací Health Kanada.

Přehledový článek publikovaný v roce 2012 identifikoval více než 200 rukopisů popisujících bezpečné a spolehlivé použití ICG při chirurgických zákrocích u dospělých. Konkrétněji bylo prokázáno, že kvalitativní analýza střevní perfuze zesílená ICG u pacientů s kolorektálním karcinomem snižuje míru úniku z anastomózy přibližně o 4 %. Prakticky řečeno, použití ICG fluorescenční techniky může být užitečné při identifikaci klinické vaskulární anatomie v kolorektální chirurgii, a to jak otevřeným, tak laparoskopickým přístupem, což umožňuje chirurgům lépe zachovat důležité struktury.

Několik studií prokázalo, že ICG je v pediatrické populaci bezpečná a její užitečnost byla prokázána v případech obtížné cholecystektomie, opravy hydrokély a lokalizujícího metastatického onemocnění. FDA jako taková schválila použití ICG u dětských pacientů. Výzkumné studie z USA zkoumaly intravenózní aplikaci ICG po více než 60 let u dospělých a dětí s malým počtem hlášených nežádoucích účinků. Health Canada však neinformovala o bezpečnosti a účinnosti ICG a nepovoluje indikaci pro jeho použití.

Pokud je nám známo, existují pouze dvě studie, které se zabývaly intraoperačním ICG za účelem vizualizace střevní perfuze pro primární protažení u pacientů s Hirschsprungovou chorobou a opravou anorektálních malformací a obě byly retrospektivními studiemi. Předchozí studie zahrnovala osm pacientů s diagnózou HD, kteří podstoupili transanální, otevřené nebo laparoskopicky asistované protahovací procedury po bioptickém potvrzení aganglionózy. Pacientům byla intraoperačně na operačním sále podána dávka 1,25 mg (<2 mg/kg) ICG. U pěti z osmi pacientů byla úroveň transekce střeva změněna na základě ICG vizualizace. U dalších tří pacientů ICG potvrdilo posouzení chirurga, kde by mělo dojít k resekci. Při dvoutýdenních, jednoměsíčních a tříměsíčních kontrolních návštěvách nebyly zaznamenány žádné peroperační komplikace ani komplikace. Dále nebyly při žádné z těchto následných návštěv zaznamenány žádné úniky, inkontinence nebo striktury. Další studie 16 zahrnovala celkem 13 pacientů, devět podstoupilo rekonstrukci kloaky, čtyři s HD a jeden s ARM. ICG bylo použito k predikci cévního zásobení během rekonstrukčního postupu a pacientům byla na operačním sále podávána intravenózní dávka ICG mezi 0,1 až 0,3 mg/kg. Nevyskytly se žádné intraoperační nežádoucí účinky nebo vedlejší účinky ICG. ICG změnilo operační plán ve čtyřech ze 13 případů (31 %), přičemž jeden z těchto čtyř případů byl vytahovací pro HD. V tomto případě HD vedla ICG k detekci 10 cm neživotaschopného tlustého střeva, které nemuselo být dříve detekováno. Přestože je úroveň důkazů omezena designem studie a malou velikostí vzorků, tyto studie pomáhají poskytnout zdůvodnění pro pokračování studie používání ICG u pediatrických pacientů.

Navzdory výsledkům těchto studií je zapotřebí budoucí práce, než budou moci vyšetřovatelé určit účinnost ICG při snižování četnosti post PSARP a průběžných komplikací. Prakticky řečeno, hlavními inhibitory širokého přijetí ICG v těchto operacích jsou náklady na technologii a nedostatek údajů, které by potvrzovaly, že skutečně snižuje míru komplikací spojených s těmito operacemi. Náš výzkumný tým se zdá být první skupinou, která prozkoumá proveditelnost použití ICG u dětské populace s Hirschsprungovou chorobou a anorektálními malformacemi. Vyšetřovatelé doufají, že výsledky studie pomohou zahájit budoucí multicentrické, randomizované kontrolované studie, které poskytnou vysoce kvalitní důkazy na podporu použití ICG při kolorektálních operacích u dětských pacientů.