Mulighed for brug af Indocyanine Green i pædiatrisk kolorektal kirurgi

Pædiatriske kolorektale tilstande, såsom Hirschsprungs sygdom (HD) og anorektale misdannelser (ARM), resulterer i betydelig sygdomsbyrde i pædiatriske populationer i Canada. Begge tilstande er til stede hos cirka 1 ud af 5000 levendefødte. Kirurgisk korrektion af disse anomalier udføres typisk på børnehospitaler i Canada. Postoperative komplikationer, såsom anal striktur og anal stenose, er blevet rapporteret at forekomme hos 2-35 % og 2-10 % efter posterior-sagittal anorektoplastik (PSARP) og laparoskopisk assisteret pull through for henholdsvis ARM og HD. Derudover er anastomotiske lækager og dehiscens livstruende og bør undgås for enhver pris. Litteraturen estimerer frekvensen af ​​anastomotisk lækage i HD til at være ca. 2 %, men er blevet rapporteret i så høj som 10 % hos neonatale patienter. Sårbrud efter ARM-reparation er blevet anslået så højt som 30-40%. Det antages, at de ovennævnte postoperative komplikationer opstår på grund af kompromitteret vaskulær forsyning til tarmen, der undergår coloanal anastomose på tidspunktet for gennemtræk.

Traditionelt vurderer kirurger tarmens levedygtighed med taktile og visuelle midler, herunder misfarvning, blødning fra snitkanten og peristaltik efter resektion. Med fremstødet mod minimalt invasive operationer gennem de seneste årtier er vedtagelsen af ​​kirurgisk teknologi, som kan erstatte åbne eller taktile vurderinger, nødvendig. Et sådant eksempel er brugen af ​​indocyaningrøn (ICG) til vurdering af tarmperfusion ved laparoskopisk kirurgi. ICG er et ikke-toksisk, ikke-immunogent, vandopløseligt intravaskulært imaginært middel. Det har en kort halveringstid (ca. 3-5 minutter), og når det injiceres intravenøst, binder det til plasmaproteiner og proteiner i lymfevæsken og holder det i det intravaskulære rum. ICG absorberer lys i det nær-infrarøde område (806 nm) og udsender fluorescerende lys ved 830 nm. ICG blev godkendt af Food and Drug Administration (FDA, New Drug Application [NDA] 211580 505(b)(2) via fda.gov) til brug hos voksne i slutningen af ​​1950'erne og er siden blevet godkendt til brug hos voksne af Health Canada.

En oversigtsartikel offentliggjort i 2012 identificerede over 200 manuskripter, der beskriver sikker og pålidelig brug af ICG i kirurgiske procedurer hos voksne. Mere specifikt har kvalitativ analyse af tarmperfusion forstærket af ICG hos patienter med kolorektal cancer vist sig at reducere antallet af anastomotisk lækage med ca. 4 %. Praktisk set kan brugen af ​​ICG-florescensteknik være nyttig til at identificere klinisk vaskulær anatomi i kolorektal kirurgi, både via åbne og laparoskopiske tilgange, hvilket giver kirurger mulighed for bedre at bevare vigtige strukturer.

Adskillige undersøgelser har vist, at ICG er sikkert blandt pædiatriske populationer, med anvendelighed demonstreret i tilfælde af vanskelig kolecystektomi, hydrocele reparationer og lokaliserende metastatisk sygdom. Som sådan har FDA godkendt brugen af ​​ICG hos pædiatriske patienter. Forskningsstudier fra USA har undersøgt intravenøs anvendelse af ICG i mere end 60 år hos voksne og børn med få rapporterede bivirkninger. Health Canada har dog ikke rapporteret om sikkerheden og effektiviteten af ​​ICG og godkender ikke en indikation for dets brug.

Så vidt vi ved, har der kun været to undersøgelser, der har set på intraoperativ ICG for at visualisere intestinal perfusion for primær gennemtrængning hos patienter med Hirschsprungs sygdom og reparation af anorektale misdannelser, og begge var retrospektive undersøgelser. En tidligere undersøgelse omfattede otte patienter, diagnosticeret med HS, som gennemgår transanale, åbne eller laparoskopisk assisterede gennemtræningsprocedurer efter biopsibekræftelse af aganglionose. Patienterne fik en dosis på 1,25 mg (<2 mg/kg) ICG intraoperativt på operationsstuen. Hos fem af de otte patienter blev niveauet af tarmtransektionen ændret baseret på ICG-visualiseringen. Hos de tre andre patienter bekræftede ICG kirurgens vurdering af, hvor resektionen skulle finde sted. Der var ingen intraoperative komplikationer eller komplikationer noteret ved to-ugers, en-måneders og tre-måneders opfølgningsbesøg. Yderligere blev der ikke observeret lækager, inkontinens eller forsnævringer ved nogen af ​​disse opfølgningsbesøg. En anden undersøgelse 16 inkluderede i alt 13 patienter, ni undergår kloakrekonstruktion, fire med HD og en med en ARM. ICG blev brugt til at forudsige den vaskulære forsyning under rekonstruktionsproceduren, og patienterne fik en intravenøs dosis af ICG mellem 0,1 og 0,3 mg/kg på operationsstuen. Der var ingen intraoperative bivirkninger eller bivirkninger fra ICG. ICG ændrede operationsplanen i fire ud af 13 tilfælde (31 %), et af disse fire tilfælde var et gennemtræk for HD. For dette HD-tilfælde resulterede ICG i påvisning af 10 cm af ikke-levedygtig tyktarm, som måske ikke tidligere er blevet påvist. Selvom niveauet af evidens er begrænset af undersøgelsesdesign og små stikprøvestørrelser, hjælper disse undersøgelser med at give begrundelse for den fortsatte undersøgelse af ICG-brug hos pædiatriske patienter.

På trods af resultaterne fra disse undersøgelser er der behov for fremtidigt arbejde, før efterforskerne kan bestemme effektiviteten af ​​ICG til at reducere frekvensen af ​​post-PSARP og pull-through-komplikationer. Praktisk talt er de vigtigste hæmmere for udbredt anvendelse af ICG i disse operationer teknologiens omkostninger og mangel på data til støtte for, at det virkelig reducerer frekvensen af ​​komplikationer forbundet med disse operationer. Vores forskerhold ser ud til at være den første gruppe, der udforsker muligheden for at bruge ICG i en pædiatrisk population med Hirschsprungs sygdom og anorektale misdannelser. Efterforskerne håber, at resultaterne fra undersøgelsen vil bidrage til at igangsætte fremtidige multicenter, randomiserede kontrollerede undersøgelser for at give høj evidens til at understøtte brugen af ​​ICG i kolorektale operationer hos pædiatriske patienter.