Fattibilità dell'uso del verde indocianina nella chirurgia colorettale pediatrica

Le condizioni colorettali pediatriche, come la malattia di Hirschsprung (HD) e le malformazioni anorettali (ARM), provocano un carico di malattia significativo nelle popolazioni pediatriche in Canada. Entrambe le condizioni sono presenti in circa 1 su 5000 nati vivi. La correzione chirurgica di queste anomalie viene tipicamente eseguita negli ospedali pediatrici in Canada. È stato riportato che le complicanze postoperatorie, come la stenosi anale e la stenosi anale, si verificano rispettivamente nel 2-35% e nel 2-10%, dopo anorectoplastica sagittale posteriore (PSARP) e pull through laparoscopico per ARM e HD. Inoltre, le perdite anastomotiche e la deiscenza sono pericolose per la vita e dovrebbero essere evitate a tutti i costi. La letteratura stima che il tasso di perdita anastomotica in HD sia di circa il 2%, ma è stato riportato fino al 10% nei pazienti neonatali. La deiscenza della ferita dopo la riparazione dell'ARM è stata stimata al 30-40%. Si ipotizza che le suddette complicanze postoperatorie si verifichino a causa della compromissione dell'apporto vascolare all'intestino sottoposto ad anastomosi coloanale al momento del pull-through.

Tradizionalmente, i chirurghi valutano la vitalità intestinale con mezzi tattili e visivi, tra cui scolorimento, sanguinamento dal bordo tagliato e peristalsi dopo la resezione. Con la spinta verso interventi chirurgici minimamente invasivi negli ultimi decenni, è necessaria l'adozione di tecnologie chirurgiche in grado di sostituire le valutazioni aperte o tattili. Uno di questi esempi è l'uso del verde indocianina (ICG) per valutare la perfusione intestinale nella chirurgia laparoscopica. L'ICG è un agente di immagine intravascolare non tossico, non immunogenico e solubile in acqua. Ha una breve emivita (circa 3-5 minuti) e quando iniettato per via endovenosa si lega alle proteine ​​plasmatiche e alle proteine ​​del fluido linfatico mantenendolo nel compartimento intravascolare. L'ICG assorbe la luce nella regione del vicino infrarosso (806 nm) ed emette luce fluorescente a 830 nm. ICG è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA, New Drug Application [NDA] 211580 505(b)(2) tramite fda.gov) per l'uso negli adulti alla fine degli anni '50 e da allora è stato approvato per l'uso negli adulti da Health Canada.

Un articolo di revisione pubblicato nel 2012 ha identificato oltre 200 manoscritti che descrivono l'uso sicuro e affidabile dell'ICG nelle procedure chirurgiche negli adulti. Più specificamente, è stato dimostrato che l'analisi qualitativa della perfusione intestinale potenziata dall'ICG nei pazienti affetti da cancro del colon-retto riduce i tassi di perdite anastomotiche di circa il 4%. In pratica, l'uso della tecnica della fluorescenza ICG può essere utile per identificare l'anatomia clinica vascolare nella chirurgia del colon-retto, sia tramite approccio aperto che laparoscopico, consentendo ai chirurghi di preservare meglio strutture importanti.

Diversi studi hanno dimostrato che l'ICG è sicuro tra le popolazioni pediatriche, con utilità dimostrata nei casi di colecistectomia difficile, riparazione dell'idrocele e malattia metastatica localizzata. Pertanto, la FDA ha approvato l'uso dell'ICG nei pazienti pediatrici. Studi di ricerca negli Stati Uniti hanno esaminato l'applicazione endovenosa di ICG per più di 60 anni in adulti e bambini con pochi effetti avversi segnalati. Tuttavia, Health Canada non ha riferito sulla sicurezza e l'efficacia dell'ICG e non autorizza un'indicazione per il suo uso.

A nostra conoscenza, ci sono stati solo due studi che hanno esaminato l'ICG intraoperatorio per visualizzare la perfusione intestinale per il pull-through primario nella malattia di Hirschsprung e nei pazienti con riparazione di malformazioni anorettali ed entrambi erano studi retrospettivi. Uno studio precedente ha incluso otto pazienti, con diagnosi di MH sottoposti a procedure pull-through transanali, aperte o laparoscopicamente assistite dopo la conferma bioptica dell'aganglionosi. Ai pazienti è stata somministrata una dose di 1,25 mg (<2 mg/kg) di ICG intraoperatoriamente in sala operatoria. In cinque degli otto pazienti, il livello della transezione intestinale è stato modificato in base alla visualizzazione dell'ICG. Negli altri tre pazienti, l'ICG ha confermato la valutazione del chirurgo in merito al punto in cui dovrebbe avvenire la resezione. Non sono state osservate complicanze intraoperatorie o complicanze osservate alle visite di follow-up a due settimane, un mese e tre mesi. Inoltre, in nessuna di queste visite di follow-up sono state notate perdite, incontinenza o stenosi. Un altro studio 16 includeva 13 pazienti in totale, nove sottoposti a ricostruzione cloacale, quattro con MH e uno con ARM. L'ICG è stato utilizzato per prevedere l'apporto vascolare durante la procedura di ricostruzione e ai pazienti è stata somministrata una dose endovenosa di ICG compresa tra 0,1 e 0,3 mg/kg in sala operatoria. Non ci sono stati eventi avversi intraoperatori o effetti collaterali dall'ICG. L'ICG ha cambiato il piano operativo in quattro casi su 13 (31%), uno di questi quattro casi è stato un pull-through per la MH. Per questo caso HD, l'ICG ha portato al rilevamento di 10 cm di colon non vitale che potrebbe non essere stato rilevato in precedenza. Sebbene il livello di evidenza sia limitato dal disegno dello studio e dalle piccole dimensioni del campione, questi studi aiutano a fornire una motivazione per lo studio continuato dell'uso di ICG nei pazienti pediatrici.

Nonostante i risultati di questi studi, è necessario un lavoro futuro prima che i ricercatori possano determinare l'efficacia dell'ICG nel ridurre i tassi di complicanze post-PSARP e pull-through. In pratica, i principali inibitori all'adozione diffusa dell'ICG in questi interventi chirurgici sono il costo della tecnologia e la mancanza di dati a sostegno del fatto che riduca veramente i tassi di complicanze associate a questi interventi chirurgici. Il nostro team di ricerca sembra essere il primo gruppo a esplorare la fattibilità dell'utilizzo dell'ICG in una popolazione pediatrica con malattia di Hirschsprung e malformazioni anorettali. I ricercatori sperano che i risultati dello studio aiuteranno ad avviare futuri studi multicentrici randomizzati controllati per fornire prove di alto livello a supporto dell'uso dell'ICG negli interventi chirurgici del colon-retto nei pazienti pediatrici.