Haalbaarheid van het gebruik van indocyaninegroen bij pediatrische colorectale chirurgie

Pediatrische colorectale aandoeningen, zoals de ziekte van Hirschsprung (HD) en anorectale misvormingen (ARM), leiden tot een aanzienlijke ziektelast bij pediatrische populaties in Canada. Beide aandoeningen komen voor bij ongeveer 1 op de 5000 levendgeborenen. Chirurgische correctie van deze afwijkingen wordt doorgaans uitgevoerd in kinderziekenhuizen in Canada. Postoperatieve complicaties, zoals anale strictuur en anale stenose, zijn gemeld bij 2-35% en 2-10% na posterieure sagittale anorectoplastiek (PSARP) en laparoscopisch geassisteerde pull-through voor respectievelijk ARM en HD. Bovendien zijn anastomoselekken en dehiscentie levensbedreigend en moeten ten koste van alles worden vermeden. In de literatuur wordt het percentage anastomoselekkage bij de ZvH geschat op ongeveer 2%, maar bij neonatale patiënten is dit wel 10%. Wonddehiscentie na ARM-reparatie wordt geschat op 30-40%. Er wordt verondersteld dat de bovenstaande postoperatieve complicaties optreden als gevolg van een gecompromitteerde vasculaire toevoer naar de darm die coloanale anastomose ondergaat op het moment van doortrekken.

Traditioneel beoordelen chirurgen de levensvatbaarheid van de darm met tactiele en visuele middelen, waaronder verkleuring, bloeding van de snijrand en peristaltiek na resectie. Met de drang naar minimaal invasieve operaties in de afgelopen decennia, is de toepassing van chirurgische technologie die open of tactiele beoordelingen kan vervangen, noodzakelijk. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van indocyaninegroen (ICG) voor het beoordelen van de darmperfusie bij laparoscopische chirurgie. ICG is een niet-toxisch, niet-immunogeen, in water oplosbaar intravasculair middel. Het heeft een korte halfwaardetijd (ongeveer 3-5 minuten) en wanneer het intraveneus wordt geïnjecteerd, bindt het zich aan plasma-eiwitten en eiwitten in de lymfevloeistof, waardoor het in het intravasculaire compartiment blijft. ICG absorbeert licht in het nabij-infrarode gebied (806 nm) en zendt fluorescerend licht uit bij 830 nm. ICG werd eind jaren vijftig goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA, New Drug Application [NDA] 211580 505(b)(2) via fda.gov) voor gebruik bij volwassenen en is sindsdien goedgekeurd voor gebruik bij volwassenen door Health Canada.

Een in 2012 gepubliceerd overzichtsartikel identificeerde meer dan 200 manuscripten die het veilige en betrouwbare gebruik van ICG bij chirurgische ingrepen bij volwassenen beschrijven. Meer specifiek is aangetoond dat kwalitatieve analyse van darmperfusie, versterkt door ICG bij patiënten met colorectale kanker, het aantal naadlekkages met ongeveer 4% vermindert. In de praktijk kan het gebruik van de ICG-florescentietechniek nuttig zijn bij het identificeren van de klinische vasculaire anatomie bij colorectale chirurgie, zowel via open als laparoscopische benaderingen, waardoor chirurgen belangrijke structuren beter kunnen behouden.

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat ICG veilig is bij pediatrische populaties, met nut aangetoond in gevallen van moeilijke cholecystectomie, hydrocele-reparaties en het lokaliseren van gemetastaseerde ziekte. Als zodanig heeft de FDA het gebruik van ICG bij pediatrische patiënten goedgekeurd. Onderzoeksstudies uit de VS hebben de intraveneuze toepassing van ICG gedurende meer dan 60 jaar onderzocht bij volwassenen en kinderen met weinig gerapporteerde bijwerkingen. Health Canada heeft echter niet gerapporteerd over de veiligheid en werkzaamheid van ICG en geeft geen toestemming voor een indicatie voor het gebruik ervan.

Voor zover wij weten, zijn er slechts twee studies geweest die intraoperatieve ICG hebben bekeken om darmperfusie te visualiseren voor primaire pull-through bij patiënten met de ziekte van Hirschsprung en anorectale malformatieherstel, en beide waren retrospectieve studies. Een eerdere studie omvatte acht patiënten, gediagnosticeerd met de ZvH, die transanale, open of laparoscopisch geassisteerde doortrekprocedures ondergingen na bevestiging van aganglionose door een biopsie. Patiënten kregen intraoperatief in de operatiekamer een dosis van 1,25 mg (<2 mg/kg) ICG. Bij vijf van de acht patiënten werd het niveau van de darmtranssectie gewijzigd op basis van de ICG-visualisatie. Bij de andere drie patiënten bevestigde ICG de inschatting van de chirurg waar de resectie zou moeten plaatsvinden. Er werden geen intraoperatieve complicaties of complicaties opgemerkt bij follow-upbezoeken van twee weken, één maand en drie maanden. Verder werden bij geen van deze vervolgbezoeken lekkages, incontinentie of vernauwingen geconstateerd. Een andere studie 16 omvatte in totaal 13 patiënten, negen die een cloacale reconstructie ondergingen, vier met de ZvH en één met een ARM. ICG werd gebruikt om de vasculaire toevoer tijdens de reconstructieprocedure te voorspellen en patiënten kregen in de operatiekamer een intraveneuze dosis ICG tussen 0,1 en 0,3 mg/kg. Er waren geen intraoperatieve bijwerkingen of bijwerkingen van de ICG. ICG veranderde het operatieplan in vier van de 13 gevallen (31%), een van die vier gevallen was een pull-through voor de ZvH. Voor dit ZvH-geval resulteerde ICG in de detectie van 10 cm niet-levensvatbare dikke darm die mogelijk nog niet eerder was gedetecteerd. Hoewel het niveau van bewijs beperkt is door de onderzoeksopzet en de kleine steekproefomvang, helpen deze onderzoeken om een ​​grondgedachte te geven voor het voortgezette onderzoek naar het gebruik van ICG bij pediatrische patiënten.

Ondanks de resultaten van deze onderzoeken is er toekomstig werk nodig voordat de onderzoekers de effectiviteit van ICG kunnen bepalen bij het verminderen van het aantal post-PSARP-complicaties en pull-through-complicaties. In de praktijk zijn de kosten van de technologie en het gebrek aan gegevens om aan te tonen dat het aantal complicaties dat gepaard gaat met deze operaties, de belangrijkste belemmeringen voor de wijdverbreide acceptatie van ICG bij deze operaties. Ons onderzoeksteam lijkt de eerste groep te zijn die de haalbaarheid onderzoekt van het gebruik van ICG bij een pediatrische populatie met de ziekte van Hirschsprung en anorectale misvormingen. De onderzoekers hopen dat de resultaten van de studie zullen helpen bij het starten van toekomstige multicenter, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken om bewijs van hoog niveau te leveren ter ondersteuning van het gebruik van ICG bij colorectale operaties bij pediatrische patiënten.