Mulighet for bruk av Indocyanine Green i pediatrisk kolorektal kirurgi

Pediatriske kolorektale tilstander, som Hirschsprungs sykdom (HD) og anorektale misdannelser (ARM), resulterer i betydelig sykdomsbyrde i pediatriske populasjoner i Canada. Begge tilstandene er tilstede hos omtrent 1 av 5000 levendefødte. Kirurgisk korreksjon av disse anomaliene utføres vanligvis på barnesykehus i Canada. Postoperative komplikasjoner, som anal striktur og anal stenose, er rapportert å forekomme hos 2-35 % og 2-10 %, etter posterior-sagittal anorektoplastikk (PSARP) og laparoskopisk assistert pull through for henholdsvis ARM og HD. I tillegg er anastomotiske lekkasjer og dehiscens livstruende, og bør unngås for enhver pris. Litteraturen estimerer frekvensen av anastomotisk lekkasje ved HD til omtrent 2 %, men har blitt rapportert i så høye som 10 % hos neonatale pasienter. Såravbrudd etter ARM-reparasjon har blitt estimert så høyt som 30-40%. Det antas at de ovennevnte postoperative komplikasjonene oppstår på grunn av kompromittert vaskulær forsyning til tarmen som gjennomgår coloanal anastomose på tidspunktet for gjennomtrekk.

Tradisjonelt evaluerer kirurger tarmens levedyktighet med taktile og visuelle midler, inkludert misfarging, blødning fra kuttkanten og peristaltikk etter reseksjon. Med presset mot minimalt invasive operasjoner de siste tiårene, er det nødvendig å ta i bruk kirurgisk teknologi som kan erstatte åpne eller taktile vurderinger. Et slikt eksempel er bruken av indocyaningrønt (ICG) for å vurdere tarmperfusjon ved laparoskopisk kirurgi. ICG er et ikke-toksisk, ikke-immunogent, vannløselig intravaskulært imaginemiddel. Det har en kort halveringstid (ca. 3-5 minutter), og når det injiseres intravenøst, binder det seg til plasmaproteiner og proteiner i lymfevæsken og holder det i det intravaskulære rommet. ICG absorberer lys i det nær-infrarøde området (806 nm) og sender ut fluorescerende lys ved 830 nm. ICG ble godkjent av Food and Drug Administration (FDA, New Drug Application [NDA] 211580 505(b)(2) via fda.gov) for bruk hos voksne på slutten av 1950-tallet og har siden blitt godkjent for bruk hos voksne av Health Canada.

En oversiktsartikkel publisert i 2012 identifiserte over 200 manuskripter som beskriver sikker og pålitelig bruk av ICG i kirurgiske prosedyrer hos voksne. Mer spesifikt har kvalitativ analyse av tarmperfusjon forsterket av ICG hos kolorektal kreftpasienter vist seg å redusere frekvensen av anastomotisk lekkasje med omtrent 4 %. Praktisk sett kan bruken av ICG-florescensteknikk være nyttig for å identifisere klinisk vaskulær anatomi i kolorektal kirurgi, både via åpne og laparoskopiske tilnærminger, slik at kirurger bedre kan bevare viktige strukturer.

Flere studier har vist at ICG er trygt blant pediatriske populasjoner, med nytte vist i tilfeller av vanskelig kolecystektomi, hydrocele-reparasjoner og lokaliserende metastatisk sykdom. Som sådan har FDA godkjent bruken av ICG hos pediatriske pasienter. Forskningsstudier fra USA har undersøkt intravenøs bruk av ICG i mer enn 60 år hos voksne og barn med få rapporterte bivirkninger. Imidlertid har Health Canada ikke rapportert om sikkerheten og effekten av ICG og godkjenner ikke en indikasjon for bruken.

Så vidt vi vet, har det bare vært to studier som har sett på intraoperativ ICG for å visualisere intestinal perfusjon for primær pull-through hos pasienter med Hirschsprungs sykdom og reparasjon av anorektale misdannelser, og begge var retrospektive studier. En tidligere studie inkluderte åtte pasienter, diagnostisert med HS, som gjennomgikk transanale, åpne eller laparoskopisk assisterte pull-through-prosedyrer etter biopsibekreftelse av aganglionose. Pasientene ble gitt en dose på 1,25 mg (<2 mg/kg) ICG intraoperativt på operasjonsstuen. Hos fem av de åtte pasientene ble nivået på tarmtranseksjonen endret basert på ICG-visualiseringen. Hos de tre andre pasientene bekreftet ICG kirurgens vurdering av hvor reseksjonen skulle skje. Det var ingen intraoperative komplikasjoner eller komplikasjoner notert ved to ukers, en måneds og tre måneders oppfølgingsbesøk. Videre ble det ikke observert lekkasjer, inkontinens eller strikturer ved noen av disse oppfølgingsbesøkene. En annen studie 16 inkluderte totalt 13 pasienter, ni som gjennomgikk kloakkrekonstruksjon, fire med HD og en med ARM. ICG ble brukt til å forutsi vaskulær tilførsel under rekonstruksjonsprosedyren, og pasientene ble gitt en intravenøs dose av ICG mellom 0,1 til 0,3 mg/kg på operasjonssalen. Det var ingen intraoperative bivirkninger eller bivirkninger fra ICG. ICG endret operasjonsplanen i fire av 13 tilfeller (31 %), ett av disse fire tilfellene var et gjennomtrekk for HD. For dette HD-tilfellet resulterte ICG i påvisning av 10 cm av ikke-levedyktig tykktarm som kanskje ikke tidligere har blitt oppdaget. Selv om bevisnivået er begrenset av studiedesign og små utvalgsstørrelser, bidrar disse studiene til å gi begrunnelse for den fortsatte studien av ICG-bruk hos pediatriske pasienter.

Til tross for resultatene fra disse studiene, er fremtidig arbeid nødvendig før etterforskerne kan fastslå effektiviteten til ICG for å redusere frekvensen av post-PSARP og gjennomtrekkskomplikasjoner. Praktisk sett er de viktigste inhibitorene for utbredt bruk av ICG i disse operasjonene kostnadene for teknologien, og mangel på data som støtter at den virkelig reduserer frekvensen av komplikasjoner forbundet med disse operasjonene. Vårt forskerteam ser ut til å være den første gruppen som utforsker muligheten for å bruke ICG i en pediatrisk populasjon med Hirschsprungs sykdom og anorektale misdannelser. Etterforskerne håper at resultatene fra studien vil bidra til å sette i gang fremtidige multisenter, randomiserte kontrollerte studier for å gi bevis på høyt nivå for å støtte bruken av ICG i kolorektale operasjoner hos pediatriske pasienter.