Möjlighet att använda indocyaningrönt vid pediatrisk kolorektalkirurgi

Pediatriska kolorektala tillstånd, såsom Hirschsprungs sjukdom (HD) och anorektala missbildningar (ARM), resulterar i betydande sjukdomsbörda i pediatriska populationer i Kanada. Båda tillstånden finns hos ungefär 1 av 5000 levande födda. Kirurgisk korrigering av dessa anomalier utförs vanligtvis på barnsjukhus i Kanada. Postoperativa komplikationer, såsom anal striktur och anal stenos, har rapporterats förekomma hos 2-35 % och 2-10 %, efter posterior-sagittal anorektoplastik (PSARP) och laparoskopisk assisterad genomdragning för ARM respektive HD. Dessutom är anastomotiska läckor och dehiscens livshotande och bör undvikas till varje pris. Litteraturen uppskattar graden av anastomotiskt läckage vid HD till cirka 2 %, men har rapporterats i så hög som 10 % hos neonatala patienter. Såravfall efter ARM-reparation har uppskattats så högt som 30-40%. Det antas att ovanstående postoperativa komplikationer uppstår på grund av försämrad kärltillförsel till tarmen som genomgår koloanal anastomos vid tidpunkten för genomdragning.

Traditionellt utvärderar kirurger tarmens viabilitet med taktila och visuella medel, inklusive missfärgning, blödning från skärkanten och peristaltik efter resektion. Med strävan mot minimalt invasiva operationer under de senaste decennierna är antagandet av kirurgisk teknik som kan ersätta öppna eller taktila bedömningar nödvändigt. Ett sådant exempel är användningen av indocyaningrönt (ICG) för att bedöma tarmperfusion vid laparoskopisk kirurgi. ICG är ett icke-toxiskt, icke-immunogent, vattenlösligt intravaskulärt föreställande medel. Den har en kort halveringstid (cirka 3-5 minuter) och när den injiceras intravenöst binder den till plasmaproteiner och proteiner i lymfvätskan och håller den kvar i det intravaskulära utrymmet. ICG absorberar ljus i det nära-infraröda området (806 nm) och avger fluorescerande ljus vid 830 nm. ICG godkändes av Food and Drug Administration (FDA, New Drug Application [NDA] 211580 505(b)(2) via fda.gov) för användning på vuxna i slutet av 1950-talet och har sedan dess godkänts för användning på vuxna av Health Kanada.

En översiktsartikel publicerad 2012 identifierade över 200 manuskript som beskriver säker och tillförlitlig användning av ICG vid kirurgiska ingrepp hos vuxna. Mer specifikt har kvalitativ analys av tarmperfusion förstärkt av ICG hos kolorektalcancerpatienter visat sig minska frekvensen av anastomotisk läckage med cirka 4 %. Praktiskt sett kan användningen av ICG-florescensteknik vara användbar för att identifiera klinisk vaskulär anatomi vid kolorektal kirurgi, både via öppna och laparoskopiska metoder, vilket gör det möjligt för kirurger att bättre bevara viktiga strukturer.

Flera studier har visat att ICG är säkert bland pediatriska populationer, med användbarhet visad i fall av svår kolecystektomi, hydrocele-reparationer och lokaliserande metastaserande sjukdom. Som sådan har FDA godkänt användningen av ICG hos pediatriska patienter. Forskningsstudier från USA har undersökt intravenös applicering av ICG i mer än 60 år hos vuxna och barn med få rapporterade biverkningar. Health Canada har dock inte rapporterat om säkerheten och effekten av ICG och godkänner inte en indikation för dess användning.

Såvitt vi vet har det bara gjorts två studier som har tittat på intraoperativ ICG för att visualisera tarmperfusion för primär genomdragning hos patienter med Hirschsprungs sjukdom och reparation av anorektal missbildning och båda var retrospektiva studier. En tidigare studie inkluderade åtta patienter, diagnostiserade med HD, som genomgick transanala, öppna eller laparoskopiskt assisterade pull-through-procedurer efter biopsibekräftelse av aganglionos. Patienterna fick en dos på 1,25 mg (<2 mg/kg) ICG intraoperativt i operationssalen. Hos fem av de åtta patienterna ändrades nivån på tarmtransektionen baserat på ICG-visualiseringen. Hos de övriga tre patienterna bekräftade ICG kirurgens bedömning av var resektionen skulle ske. Det fanns inga intraoperativa komplikationer eller komplikationer noterade vid två veckors, en månads och tre månaders uppföljningsbesök. Vidare noterades inga läckor, inkontinens eller förträngningar vid något av dessa uppföljningsbesök. En annan studie 16 inkluderade totalt 13 patienter, nio som genomgick kloakrekonstruktion, fyra med HD och en med ARM. ICG användes för att förutsäga kärltillförseln under rekonstruktionsproceduren och patienterna fick en intravenös dos av ICG mellan 0,1 och 0,3 mg/kg i operationssalen. Det fanns inga intraoperativa biverkningar eller biverkningar från ICG. ICG ändrade operationsplanen i fyra av 13 fall (31 %), ett av dessa fyra fall var ett genombrott för HD. För detta HD-fall resulterade ICG i upptäckten av 10 cm icke-viabel kolon som kanske inte tidigare har upptäckts. Även om evidensnivån begränsas av studiedesign och små urvalsstorlekar, bidrar dessa studier till att ge motiveringen för den fortsatta studien av ICG-användning hos pediatriska patienter.

Trots resultaten från dessa studier krävs framtida arbete innan utredarna kan fastställa effektiviteten av ICG för att minska frekvensen av post-PSARP och pull-through-komplikationer. Praktiskt sett är de främsta hämmarna för utbredd användning av ICG i dessa operationer kostnaden för tekniken och bristen på data som stöder att den verkligen minskar frekvensen av komplikationer i samband med dessa operationer. Vårt forskarteam ser ut att vara den första gruppen som undersöker möjligheten att använda ICG i en pediatrisk population med Hirschsprungs sjukdom och anorektala missbildningar. Utredarna hoppas att resultaten från studien kommer att hjälpa till att initiera framtida multicenter, randomiserade kontrollerade prövningar för att tillhandahålla bevis på hög nivå för att stödja användningen av ICG vid kolorektala operationer hos pediatriska patienter.