Durchführbarkeit der Verwendung von Indocyaningrün in der pädiatrischen kolorektalen Chirurgie

Pädiatrische kolorektale Erkrankungen wie die Hirschsprung-Krankheit (HD) und anorektale Fehlbildungen (ARM) führen zu einer erheblichen Krankheitslast bei pädiatrischen Bevölkerungsgruppen in Kanada. Beide Erkrankungen treten bei etwa 1 von 5000 Lebendgeburten auf. Die chirurgische Korrektur dieser Anomalien wird typischerweise in Kinderkrankenhäusern in Kanada durchgeführt. Es wurde berichtet, dass postoperative Komplikationen wie Analstrikturen und Analstenosen bei 2–35 % bzw. 2–10 % nach posterior-sagittaler Anorektomie (PSARP) und laparoskopisch-assistiertem Durchziehen bei ARM bzw. HD auftraten. Darüber hinaus sind Anastomoseninsuffizienz und -dehiszenz lebensbedrohlich und sollten unter allen Umständen vermieden werden. Die Literatur schätzt die Rate der Anastomoseninsuffizienz bei HD auf etwa 2 %, bei Neugeborenen wurde jedoch von bis zu 10 % berichtet. Die Wunddehiszenz nach ARM-Reparatur wurde auf 30–40 % geschätzt. Es wird die Hypothese aufgestellt, dass die oben genannten postoperativen Komplikationen aufgrund einer beeinträchtigten Gefäßversorgung des Darms auftreten, der zum Zeitpunkt des Durchziehens einer koloanalen Anastomose unterzogen wird.

Traditionell bewerten Chirurgen die Lebensfähigkeit des Darms mit taktilen und visuellen Mitteln, einschließlich Verfärbung, Blutung an der Schnittkante und Peristaltik nach der Resektion. Mit dem Vorstoß in Richtung minimal-invasiver Operationen in den letzten Jahrzehnten ist die Einführung von chirurgischer Technologie erforderlich, die offene oder taktile Beurteilungen ersetzen kann. Ein solches Beispiel ist die Verwendung von Indocyaningrün (ICG) zur Beurteilung der Darmperfusion in der laparoskopischen Chirurgie. ICG ist ein nicht-toxisches, nicht-immunogenes, wasserlösliches intravaskuläres Mittel. Es hat eine kurze Halbwertszeit (ca. 3-5 Minuten) und bindet bei intravenöser Injektion an Plasmaproteine ​​und Proteine ​​in der Lymphflüssigkeit, wodurch es im intravaskulären Kompartiment bleibt. ICG absorbiert Licht im nahen Infrarotbereich (806 nm) und emittiert Fluoreszenzlicht bei 830 nm. ICG wurde Ende der 1950er Jahre von der Food and Drug Administration (FDA, New Drug Application [NDA] 211580 505(b)(2) via fda.gov) für die Anwendung bei Erwachsenen zugelassen und ist seitdem von Health für die Anwendung bei Erwachsenen zugelassen Kanada.

Ein im Jahr 2012 veröffentlichter Übersichtsartikel identifizierte über 200 Manuskripte, die die sichere und zuverlässige Verwendung von ICG bei chirurgischen Eingriffen bei Erwachsenen beschreiben. Insbesondere hat sich gezeigt, dass eine qualitative Analyse der Darmperfusion, die durch ICG bei Darmkrebspatienten verbessert wird, die Raten von Anastomoseninsuffizienz um etwa 4 % reduziert. In der Praxis kann die Verwendung der ICG-Fluoreszenztechnik bei der Identifizierung der klinischen Gefäßanatomie in der kolorektalen Chirurgie sowohl über offene als auch über laparoskopische Verfahren nützlich sein, sodass Chirurgen wichtige Strukturen besser erhalten können.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass ICG bei pädiatrischen Populationen sicher ist, wobei der Nutzen in Fällen von schwieriger Cholezystektomie, Hydrozele-Reparaturen und Lokalisierung von metastasierenden Erkrankungen nachgewiesen wurde. Daher hat die FDA die Verwendung von ICG bei pädiatrischen Patienten genehmigt. Forschungsstudien aus den USA haben die intravenöse Anwendung von ICG seit mehr als 60 Jahren bei Erwachsenen und Kindern mit wenigen berichteten Nebenwirkungen untersucht. Health Canada hat jedoch nicht über die Sicherheit und Wirksamkeit von ICG berichtet und genehmigt keine Indikation für seine Verwendung.

Unseres Wissens gab es nur zwei Studien, die sich mit der intraoperativen ICG befasst haben, um die Darmperfusion für den primären Durchbruch bei Patienten mit Hirschsprung-Krankheit und anorektaler Fehlbildungsreparatur zu visualisieren, und beide waren retrospektive Studien. Eine frühere Studie umfasste acht Patienten mit HD-Diagnose, die sich transanalen, offenen oder laparoskopisch unterstützten Durchzugsverfahren nach Biopsie-Bestätigung der Aganglionose unterzogen. Den Patienten wurde intraoperativ im Operationssaal eine Dosis von 1,25 mg (< 2 mg/kg) ICG verabreicht. Bei fünf der acht Patienten wurde die Höhe der Darmdurchtrennung anhand der ICG-Darstellung verändert. Bei den anderen drei Patienten bestätigte ICG die Einschätzung des Chirurgen, wo die Resektion erfolgen sollte. Es gab keine intraoperativen Komplikationen oder Komplikationen, die bei zweiwöchigen, einmonatigen und dreimonatigen Nachsorgeuntersuchungen festgestellt wurden. Außerdem wurden bei keinem dieser Nachuntersuchungen Leckagen, Inkontinenz oder Strikturen festgestellt. Eine weitere Studie 16 umfasste insgesamt 13 Patienten, neun davon einer Kloakenrekonstruktion, vier mit HD und einer mit einem ARM. ICG wurde verwendet, um die Gefäßversorgung während des Rekonstruktionsverfahrens vorherzusagen, und den Patienten wurde im Operationssaal eine intravenöse ICG-Dosis zwischen 0,1 und 0,3 mg/kg verabreicht. Es gab keine intraoperativen unerwünschten Ereignisse oder Nebenwirkungen von der ICG. ICG änderte den Operationsplan in vier von 13 Fällen (31 %), einer dieser vier Fälle war ein Pull-Through für die Huntington-Krankheit. Bei diesem Huntington-Fall führte ICG zum Nachweis von 10 cm nicht lebensfähigem Dickdarm, der zuvor möglicherweise nicht erkannt wurde. Obwohl das Evidenzniveau durch das Studiendesign und kleine Stichprobengrößen begrenzt ist, helfen diese Studien, eine Begründung für die fortgesetzte Untersuchung der Verwendung von ICG bei pädiatrischen Patienten zu liefern.

Trotz der Ergebnisse dieser Studien sind weitere Arbeiten erforderlich, bevor die Forscher die Wirksamkeit von ICG bei der Verringerung der Raten von Post-PSARP- und Pull-Through-Komplikationen bestimmen können. Praktisch gesehen sind die Haupthindernisse für eine weit verbreitete Einführung von ICG bei diesen Operationen die Kosten der Technologie und der Mangel an Daten, die belegen, dass sie die mit diesen Operationen verbundenen Komplikationsraten wirklich reduzieren. Unser Forschungsteam scheint die erste Gruppe zu sein, die die Machbarkeit der Verwendung von ICG bei einer pädiatrischen Population mit Morbus Hirschsprung und anorektalen Fehlbildungen untersucht. Die Forscher hoffen, dass die Ergebnisse der Studie dazu beitragen werden, zukünftige multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studien zu initiieren, um Evidenz auf hohem Niveau zu liefern, um die Verwendung von ICG bei kolorektalen Operationen bei pädiatrischen Patienten zu unterstützen.