Viabilidad del uso de verde de indocianina en cirugía colorrectal pediátrica

Las afecciones colorrectales pediátricas, como la enfermedad de Hirschsprung (HD) y las malformaciones anorrectales (ARM), dan como resultado una carga de enfermedad significativa en las poblaciones pediátricas de Canadá. Ambas condiciones están presentes en aproximadamente 1 de cada 5000 nacidos vivos. La corrección quirúrgica de estas anomalías se suele realizar en los hospitales infantiles de Canadá. Se ha informado que las complicaciones posoperatorias, como estenosis y estenosis anal, ocurren en 2-35% y 2-10%, después de la anorrectoplastia sagital posterior (PSARP) y la extracción asistida por laparoscopia para ARM y HD, respectivamente. Además, las fugas anastomóticas y la dehiscencia son potencialmente mortales y deben evitarse a toda costa. La literatura estima que la tasa de fuga anastomótica en HD es de aproximadamente el 2 %, pero se ha informado que llega al 10 % en pacientes neonatales. La dehiscencia de la herida después de la reparación de ARM se ha estimado en un 30-40%. Se plantea la hipótesis de que las complicaciones posoperatorias anteriores se producen debido al suministro vascular comprometido al intestino que se somete a la anastomosis coloanal en el momento de la extracción.

Tradicionalmente, los cirujanos evalúan la viabilidad intestinal con medios táctiles y visuales, incluida la decoloración, el sangrado del borde cortado y el peristaltismo después de la resección. Con el impulso hacia las cirugías mínimamente invasivas en las últimas décadas, es necesaria la adopción de tecnología quirúrgica que pueda reemplazar las evaluaciones abiertas o táctiles. Un ejemplo de ello es el uso de verde de indocianina (ICG) para evaluar la perfusión intestinal en cirugía laparoscópica. ICG es un agente imaginativo intravascular no tóxico, no inmunogénico y soluble en agua. Tiene una vida media corta (aproximadamente 3-5 minutos) y cuando se inyecta por vía intravenosa, se une a las proteínas plasmáticas y proteínas en el líquido linfático manteniéndolo en el compartimento intravascular. ICG absorbe luz en la región del infrarrojo cercano (806 nm) y emite luz fluorescente a 830 nm. ICG fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, New Drug Application [NDA] 211580 505(b)(2) a través de fda.gov) para su uso en adultos a fines de la década de 1950 y desde entonces ha sido aprobado para su uso en adultos por Health Canadá.

Un artículo de revisión publicado en 2012 identificó más de 200 manuscritos que describen el uso seguro y confiable de ICG en procedimientos quirúrgicos en adultos. Más específicamente, se ha demostrado que el análisis cualitativo de la perfusión intestinal mejorada por ICG en pacientes con cáncer colorrectal reduce las tasas de fuga anastomótica en aproximadamente un 4%. En términos prácticos, el uso de la técnica de fluorescencia ICG puede ser útil para identificar la anatomía vascular clínica en la cirugía colorrectal, tanto a través de abordajes abiertos como laparoscópicos, lo que permite a los cirujanos preservar mejor las estructuras importantes.

Varios estudios han demostrado que ICG es seguro entre las poblaciones pediátricas, con utilidad demostrada en casos de colecistectomía difícil, reparaciones de hidrocele y localización de enfermedad metastásica. Como tal, la FDA ha aprobado el uso de ICG en pacientes pediátricos. Los estudios de investigación de los EE. UU. han examinado la aplicación intravenosa de ICG durante más de 60 años en adultos y niños con pocos efectos adversos informados. Sin embargo, Health Canada no ha informado sobre la seguridad y eficacia de ICG y no autoriza una indicación para su uso.

Hasta donde sabemos, solo ha habido dos estudios que han analizado el ICG intraoperatorio para visualizar la perfusión intestinal para la extracción primaria en pacientes con enfermedad de Hirschsprung y reparación de malformación anorrectal y ambos fueron estudios retrospectivos. Un estudio previo incluyó a ocho pacientes, diagnosticados con HD sometidos a procedimientos de extracción transanales, abiertos o asistidos por laparoscopia después de la confirmación de aganglionosis por biopsia. Los pacientes recibieron una dosis de 1,25 mg (<2 mg/kg) de ICG intraoperatoriamente en el quirófano. En cinco de los ocho pacientes, el nivel de la sección intestinal se cambió según la visualización del ICG. En los otros tres pacientes, el ICG confirmó la evaluación del cirujano sobre el lugar donde debía realizarse la resección. No se observaron complicaciones intraoperatorias ni complicaciones en las visitas de seguimiento a las dos semanas, al mes y a los tres meses. Además, no se observaron fugas, incontinencia o estenosis en ninguna de estas visitas de seguimiento. Otro estudio 16 incluyó 13 pacientes en total, nueve sometidos a reconstrucción cloacal, cuatro con HD y uno con MRA. Se utilizó ICG para predecir el suministro vascular durante el procedimiento de reconstrucción y los pacientes recibieron una dosis intravenosa de ICG entre 0,1 y 0,3 mg/kg en el quirófano. No hubo eventos adversos intraoperatorios o efectos secundarios del ICG. ICG cambió el plan operativo en cuatro de 13 casos (31%), uno de esos cuatro casos fue un pull-through para HD. Para este caso de HD, ICG resultó en la detección de 10 cm de colon no viable que puede no haber sido detectado previamente. Aunque el nivel de evidencia está limitado por el diseño del estudio y los tamaños de muestra pequeños, estos estudios ayudan a brindar una justificación para el estudio continuo del uso de ICG en pacientes pediátricos.

A pesar de los resultados de estos estudios, se necesita trabajo futuro antes de que los investigadores puedan determinar la eficacia del ICG para reducir las tasas de complicaciones post PSARP y pull-through. En términos prácticos, los principales inhibidores de la adopción generalizada de ICG en estas cirugías son el costo de la tecnología y la falta de datos que respalden que realmente reduce las tasas de complicaciones asociadas con estas cirugías. Nuestro equipo de investigación parece ser el primer grupo en explorar la viabilidad del uso de ICG en una población pediátrica con enfermedad de Hirschsprung y malformaciones anorrectales. Los investigadores esperan que los resultados del estudio ayuden a iniciar futuros ensayos controlados aleatorios multicéntricos para proporcionar evidencia de alto nivel para respaldar el uso de ICG en cirugías colorrectales en pacientes pediátricos.