Viabilidade do Uso da Indocianina Verde em Cirurgia Colorretal Pediátrica

Condições colorretais pediátricas, como a doença de Hirschsprung (HD) e malformações anorretais (ARM), resultam em carga significativa de doenças em populações pediátricas no Canadá. Ambas as condições estão presentes em aproximadamente 1 em 5.000 nascidos vivos. A correção cirúrgica dessas anomalias é normalmente realizada em hospitais infantis no Canadá. Complicações pós-operatórias, como estenose anal e estenose anal, foram relatadas em 2-35% e 2-10%, após anorretoplastia sagital posterior (PSARP) e tração assistida por laparoscopia para ARM e HD, respectivamente. Além disso, vazamentos anastomóticos e deiscências são fatais e devem ser evitados a todo custo. A literatura estima que a taxa de vazamento da anastomose em HD seja de aproximadamente 2%, mas tem sido relatada em até 10% em pacientes neonatais. A deiscência da ferida após o reparo da MRA foi estimada em 30-40%. Supõe-se que as complicações pós-operatórias acima ocorram devido ao suprimento vascular comprometido para o intestino submetido à anastomose coloanal no momento do pull-through.

Tradicionalmente, os cirurgiões avaliam a viabilidade intestinal com meios táteis e visuais, incluindo descoloração, sangramento da borda de corte e peristaltismo após a ressecção. Com o impulso para cirurgias minimamente invasivas nas últimas décadas, é necessária a adoção de tecnologia cirúrgica que possa substituir avaliações abertas ou táteis. Um exemplo é o uso de indocianina verde (ICG) para avaliar a perfusão intestinal em cirurgia laparoscópica. O ICG é um agente de imagem intravascular não tóxico, não imunogênico e solúvel em água. Tem meia-vida curta (aproximadamente 3-5 minutos) e, quando injetado por via intravenosa, liga-se às proteínas plasmáticas e às proteínas do líquido linfático mantendo-o no compartimento intravascular. ICG absorve luz na região do infravermelho próximo (806 nm) e emite luz fluorescente em 830 nm. O ICG foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA, New Drug Application [NDA] 211580 505(b)(2) via fda.gov) para uso em adultos no final dos anos 1950 e desde então foi aprovado para uso em adultos pela Health Canadá.

Um artigo de revisão publicado em 2012 identificou mais de 200 manuscritos descrevendo o uso seguro e confiável do ICG em procedimentos cirúrgicos em adultos. Mais especificamente, a análise qualitativa da perfusão intestinal aprimorada por ICG em pacientes com câncer colorretal demonstrou reduzir as taxas de vazamento da anastomose em aproximadamente 4%. Na prática, o uso da técnica de ICG fluorescente pode ser útil na identificação da anatomia vascular clínica na cirurgia colorretal, tanto por via aberta quanto laparoscópica, permitindo aos cirurgiões preservar melhor estruturas importantes.

Vários estudos demonstraram que o ICG é seguro entre as populações pediátricas, com utilidade demonstrada em casos de colecistectomia difícil, reparos de hidrocele e localização de doença metastática. Como tal, o FDA aprovou o uso de ICG em pacientes pediátricos. Estudos de pesquisa dos EUA examinaram a aplicação intravenosa de ICG por mais de 60 anos em adultos e crianças com poucos efeitos adversos relatados. No entanto, a Health Canada não informou sobre a segurança e eficácia do ICG e não autoriza uma indicação para seu uso.

Até onde sabemos, houve apenas dois estudos que analisaram o ICG intraoperatório para visualizar a perfusão intestinal para pull-through primário na doença de Hirschsprung e em pacientes com reparo de malformação anorretal e ambos foram estudos retrospectivos. Um estudo anterior incluiu oito pacientes com diagnóstico de DH submetidos a procedimentos pull-through transanal, aberto ou assistido por laparoscopia após confirmação por biópsia de aganglionose. Os pacientes receberam uma dose de 1,25 mg (<2 mg/kg) de ICG no intraoperatório na sala de cirurgia. Em cinco dos oito pacientes, o nível da transecção intestinal foi alterado com base na visualização do ICG. Nos outros três pacientes, o ICG confirmou a avaliação do cirurgião de onde a ressecção deveria ocorrer. Não houve complicações intraoperatórias ou complicações observadas nas visitas de acompanhamento de duas semanas, um mês e três meses. Além disso, nenhum vazamento, incontinência ou estenose foram observados em nenhuma dessas visitas de acompanhamento. Outro estudo 16 incluiu 13 pacientes no total, nove em reconstrução cloacal, quatro com HD e um com MRA. O ICG foi usado para prever o suprimento vascular durante o procedimento de reconstrução e os pacientes receberam uma dose intravenosa de ICG entre 0,1 a 0,3mg/kg na sala de cirurgia. Não houve eventos adversos intraoperatórios ou efeitos colaterais do ICG. O ICG mudou o plano operatório em quatro dos 13 casos (31%), sendo um desses quatro casos um pull-through para HD. Para este caso de HD, o ICG resultou na detecção de 10 cm de cólon inviável que pode não ter sido detectado anteriormente. Embora o nível de evidência seja limitado pelo desenho do estudo e pelo pequeno tamanho das amostras, esses estudos ajudam a justificar o estudo contínuo do uso de ICG em pacientes pediátricos.

Apesar dos resultados desses estudos, trabalhos futuros são necessários antes que os investigadores possam determinar a eficácia do ICG na redução das taxas de complicações pós-PSARP e pull-through. Em termos práticos, os principais inibidores da adoção generalizada do ICG nessas cirurgias são o custo da tecnologia e a falta de dados para comprovar que ela realmente reduz as taxas de complicações associadas a essas cirurgias. Nossa equipe de pesquisa parece ser o primeiro grupo a explorar a viabilidade do uso de ICG em uma população pediátrica com doença de Hirschsprung e malformações anorretais. Os pesquisadores esperam que os resultados do estudo ajudem a iniciar futuros estudos controlados randomizados multicêntricos para fornecer evidências de alto nível para apoiar o uso de ICG em cirurgias colorretais em pacientes pediátricos.