Faisabilité de l'utilisation du vert d'indocyanine en chirurgie colorectale pédiatrique

Les affections colorectales pédiatriques, telles que la maladie de Hirschsprung (MH) et les malformations anorectales (ARM), entraînent un fardeau de morbidité important chez les populations pédiatriques au Canada. Les deux conditions sont présentes dans environ 1 naissance vivante sur 5000. La correction chirurgicale de ces anomalies est généralement effectuée dans les hôpitaux pour enfants du Canada. Des complications postopératoires, telles qu'une sténose anale et une sténose anale, ont été signalées chez 2 à 35 % et 2 à 10 %, après une anorectoplastie postérieure sagittale (PSARP) et une traction assistée par laparoscopie pour ARM et HD, respectivement. De plus, les fuites anastomotiques et les déhiscences mettent la vie en danger et doivent être évitées à tout prix. La littérature estime que le taux de fuite anastomotique en HD est d'environ 2 %, mais il a été rapporté jusqu'à 10 % chez les patients nouveau-nés. La déhiscence de la plaie après la réparation de l'ARM a été estimée à 30-40 %. On suppose que les complications post-opératoires ci-dessus surviennent en raison d'un apport vasculaire compromis à l'intestin subissant une anastomose coloanale au moment de l'extraction.

Traditionnellement, les chirurgiens évaluent la viabilité intestinale avec des moyens tactiles et visuels, y compris la décoloration, le saignement du bord coupé et le péristaltisme après la résection. Avec la poussée vers les chirurgies mini-invasives au cours des dernières décennies, l'adoption d'une technologie chirurgicale qui peut remplacer les évaluations ouvertes ou tactiles est nécessaire. Un tel exemple est l'utilisation du vert d'indocyanine (ICG) pour évaluer la perfusion intestinale en chirurgie laparoscopique. L'ICG est un agent d'imagerie intravasculaire non toxique, non immunogène et soluble dans l'eau. Il a une courte demi-vie (environ 3 à 5 minutes) et lorsqu'il est injecté par voie intraveineuse, il se lie aux protéines plasmatiques et aux protéines du liquide lymphatique en le maintenant dans le compartiment intravasculaire. L'ICG absorbe la lumière dans le proche infrarouge (806 nm) et émet une lumière fluorescente à 830 nm. L'ICG a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA, New Drug Application [NDA] 211580 505(b)(2) via fda.gov) pour une utilisation chez les adultes à la fin des années 1950 et a depuis été approuvé pour une utilisation chez les adultes par Health Canada.

Un article de synthèse publié en 2012 a identifié plus de 200 manuscrits décrivant une utilisation sûre et fiable de l'ICG dans les interventions chirurgicales chez l'adulte. Plus précisément, il a été démontré que l'analyse qualitative de la perfusion intestinale améliorée par l'ICG chez les patients atteints de cancer colorectal réduit les taux de fuite anastomotique d'environ 4 %. En pratique, l'utilisation de la technique de fluorescence ICG peut être utile pour identifier l'anatomie vasculaire clinique en chirurgie colorectale, à la fois par des approches ouvertes et laparoscopiques, permettant aux chirurgiens de mieux préserver les structures importantes.

Plusieurs études ont montré que l'ICG est sûr parmi les populations pédiatriques, avec une utilité démontrée dans les cas de cholécystectomie difficile, de réparations d'hydrocèle et de localisation de la maladie métastatique. En tant que tel, la FDA a approuvé l'utilisation de l'ICG chez les patients pédiatriques. Des études de recherche aux États-Unis ont examiné l'application intraveineuse d'ICG pendant plus de 60 ans chez les adultes et les enfants avec peu d'effets indésirables signalés. Cependant, Santé Canada n'a pas fait rapport sur l'innocuité et l'efficacité de l'ICG et n'autorise pas d'indication pour son utilisation.

À notre connaissance, il n'y a eu que deux études qui ont examiné l'ICG peropératoire pour visualiser la perfusion intestinale pour le pull-through primaire dans la maladie de Hirschsprung et les patients en réparation de malformation anorectale et les deux étaient des études rétrospectives. Une étude précédente a inclus huit patients, diagnostiqués avec HD, subissant des procédures transanales, ouvertes ou assistées par laparoscopie après confirmation par biopsie de l'aganglionose. Les patients ont reçu une dose de 1,25 mg (<2 mg/kg) d'ICG en peropératoire dans la salle d'opération. Chez cinq des huit patients, le niveau de la transection intestinale a été modifié sur la base de la visualisation ICG. Chez les trois autres patients, l'ICG a confirmé l'évaluation du chirurgien quant à l'endroit où la résection devait avoir lieu. Aucune complication peropératoire ou complication n'a été notée lors des visites de suivi à deux semaines, un mois et trois mois. De plus, aucune fuite, incontinence ou sténose n'a été notée lors de ces visites de suivi. Une autre étude 16 a inclus 13 patients au total, neuf subissant une reconstruction cloacale, quatre avec HD et un avec une ARM. L'ICG a été utilisé pour prédire l'apport vasculaire pendant la procédure de reconstruction et les patients ont reçu une dose intraveineuse d'ICG entre 0,1 et 0,3 mg/kg dans la salle d'opération. Il n'y a pas eu d'événements indésirables ou d'effets secondaires peropératoires de l'ICG. L'ICG a modifié le plan opératoire dans quatre cas sur 13 (31 %), l'un de ces quatre cas étant une solution pour HD. Pour ce cas MH, l'ICG a entraîné la détection de 10 cm de côlon non viable qui n'avait peut-être pas été détecté auparavant. Bien que le niveau de preuve soit limité par la conception des études et la petite taille des échantillons, ces études contribuent à justifier la poursuite de l'étude sur l'utilisation de l'ICG chez les patients pédiatriques.

Malgré les résultats de ces études, des travaux futurs sont nécessaires avant que les enquêteurs puissent déterminer l'efficacité de l'ICG dans la réduction des taux de complications post-PSASP et d'arrachement. En pratique, les principaux inhibiteurs de l'adoption généralisée de l'ICG dans ces chirurgies sont le coût de la technologie et le manque de données pour étayer le fait qu'elle réduit réellement les taux de complications associées à ces chirurgies. Notre équipe de recherche semble être le premier groupe à explorer la faisabilité de l'utilisation de l'ICG dans une population pédiatrique atteinte de la maladie de Hirschsprung et de malformations anorectales. Les chercheurs espèrent que les résultats de l'étude aideront à lancer de futurs essais contrôlés randomisés multicentriques afin de fournir des preuves de haut niveau pour soutenir l'utilisation de l'ICG dans les chirurgies colorectales chez les patients pédiatriques.