Возможность использования индоцианина зеленого в детской колоректальной хирургии

Детские колоректальные заболевания, такие как болезнь Гиршпрунга (БГ) и аноректальные пороки развития (АРМ), приводят к значительному бремени болезней в педиатрической популяции в Канаде. Оба состояния присутствуют примерно у 1 из 5000 живорожденных. Хирургическая коррекция этих аномалий обычно проводится в детских больницах Канады. Сообщалось, что послеоперационные осложнения, такие как анальная стриктура и анальный стеноз, возникают в 2-35% и 2-10% случаев после задне-сагиттальной аноректальной пластики (ПСАРП) и лапароскопического вытягивания при АРМ и ГД соответственно. Кроме того, несостоятельность и расхождение анастомоза опасны для жизни, и их следует избегать любой ценой. По литературным данным частота несостоятельности анастомоза при БГ составляет примерно 2%, но сообщается о 10% у новорожденных. Расхождение швов раны после пластики ARM оценивается в 30-40%. Предполагается, что вышеперечисленные послеоперационные осложнения возникают из-за нарушения кровоснабжения кишечника при наложении колоанального анастомоза в момент наложения пулл-сквозного анастомоза.

Традиционно хирурги оценивают жизнеспособность кишечника тактильными и визуальными средствами, включая изменение цвета, кровотечение из края разреза и перистальтику после резекции. Стремление к малоинвазивным операциям в последние десятилетия требует принятия хирургических технологий, которые могут заменить открытые или тактильные оценки. Одним из таких примеров является использование индоцианина зеленого (ICG) для оценки перфузии кишечника при лапароскопической хирургии. ICG представляет собой нетоксичный, неиммуногенный, водорастворимый внутрисосудистый воображаемый агент. Он имеет короткий период полувыведения (примерно 3-5 минут) и при внутривенном введении связывается с белками плазмы и белками лимфатической жидкости, удерживая его во внутрисосудистом пространстве. ICG поглощает свет в ближней инфракрасной области (806 нм) и излучает флуоресцентный свет с длиной волны 830 нм. ICG был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA, New Drug Application [NDA] 211580 505(b)(2) через fda.gov) для использования у взрослых в конце 1950-х годов и с тех пор был одобрен для использования у взрослых Министерством здравоохранения. Канада.

В обзорной статье, опубликованной в 2012 году, было выявлено более 200 рукописей, описывающих безопасное и надежное использование ICG при хирургических вмешательствах у взрослых. В частности, было показано, что качественный анализ перфузии кишечника, усиленный ICG, у пациентов с колоректальным раком снижает частоту несостоятельности анастомоза примерно на 4%. С практической точки зрения, использование метода флуоресценции ICG может быть полезным для определения клинической анатомии сосудов в колоректальной хирургии как с помощью открытого, так и лапароскопического доступа, позволяя хирургам лучше сохранять важные структуры.

Несколько исследований показали, что ICG безопасен для детей, а его полезность продемонстрирована в случаях сложной холецистэктомии, пластики гидроцеле и локализации метастатического заболевания. Таким образом, FDA одобрило использование ICG у детей. Научные исследования, проведенные в США, изучали внутривенное применение ICG в течение более 60 лет у взрослых и детей с небольшим количеством сообщений о побочных эффектах. Однако министерство здравоохранения Канады не сообщило о безопасности и эффективности ICG и не санкционировало показания к его применению.

Насколько нам известно, было проведено только два исследования, в которых рассматривалась интраоперационная ICG для визуализации перфузии кишечника для первичной протяжки у пациентов с болезнью Гиршпрунга и восстановлением аноректальной мальформации, и оба исследования были ретроспективными. Предыдущее исследование включало восемь пациентов с диагнозом БХ, которым выполнялись трансанальные, открытые или лапароскопические процедуры вытягивания после биопсии, подтверждающей аганглиоз. Пациентам вводили дозу 1,25 мг (<2 мг/кг) ICG интраоперационно в операционной. У пяти из восьми пациентов уровень пересечения кишки был изменен на основании визуализации ICG. У трех других пациентов ICG подтвердила оценку хирургом места, где должна быть выполнена резекция. Интраоперационных осложнений или осложнений при контрольных визитах через две недели, один месяц и три месяца не отмечено. Кроме того, ни при одном из этих последующих посещений не было отмечено подтеканий, недержания мочи или стриктур. Другое исследование 16 включало в общей сложности 13 пациентов, девять из которых подверглись реконструкции клоаки, четыре с HD и один с ARM. ICG использовали для прогнозирования кровоснабжения во время процедуры реконструкции, и пациентам вводили внутривенную дозу ICG от 0,1 до 0,3 мг/кг в операционной. Интраоперационных нежелательных явлений или побочных эффектов от ICG не было. ICG изменила оперативный план в четырех из 13 случаев (31%), один из этих четырех случаев был связан с ГД. В этом случае HD ICG привела к обнаружению 10 см нежизнеспособной толстой кишки, которая, возможно, не была обнаружена ранее. Хотя уровень доказательности ограничен из-за дизайна исследования и небольшого размера выборки, эти исследования помогают обосновать необходимость продолжения изучения применения ИКГ у детей.

Несмотря на результаты этих исследований, необходима дальнейшая работа, прежде чем исследователи смогут определить эффективность ICG в снижении частоты осложнений после PSARP и послеоперационных осложнений. С практической точки зрения, основными препятствиями для широкого внедрения ICG в этих операциях являются стоимость технологии и отсутствие данных, подтверждающих, что она действительно снижает частоту осложнений, связанных с этими операциями. Наша исследовательская группа, похоже, станет первой группой, изучающей возможность использования ICG у детей с болезнью Гиршпрунга и аноректальными пороками развития. Исследователи надеются, что результаты исследования помогут инициировать будущие многоцентровые рандомизированные контролируемые испытания, чтобы предоставить доказательства высокого уровня в поддержку использования ICG при колоректальных операциях у детей.