Indocyanine Greenin käytön toteutettavuus lasten kolorektaalisessa kirurgiassa

Lasten kolorektaaliset sairaudet, kuten Hirschsprungin tauti (HD) ja anorektaaliset epämuodostumat (ARM), aiheuttavat merkittävää sairaustaakkaa lapsiväestössä Kanadassa. Molemmat sairaudet esiintyvät noin yhdellä 5000 elävänä syntyneestä. Näiden poikkeavuuksien kirurginen korjaus suoritetaan tyypillisesti Kanadan lastensairaaloissa. Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, kuten peräaukon ahtaumaa ja peräaukon ahtaumaa, on raportoitu esiintyvän 2–35 %:lla ja 2–10 %:lla posterior-sagittatalisen anorektoplastian (PSARP) ja laparoskooppisella avusteisen läpivetotoimenpiteen jälkeen ARM:n ja HD:n osalta. Lisäksi anastomoottiset vuodot ja irtoaminen ovat hengenvaarallisia, ja niitä tulee välttää kaikin keinoin. Kirjallisuuden arvioiden mukaan anastomoottisten vuotojen määrä HD:ssä on noin 2 %, mutta vastasyntyneillä potilailla on raportoitu jopa 10 %:ksi. Haavan irtoamisen ARM-korjauksen jälkeen on arvioitu jopa 30-40 %. Oletetaan, että edellä mainitut leikkauksen jälkeiset komplikaatiot johtuvat heikentyneestä suoliston verisuonista, joka on läpiviennin aikana läpiviennissä.

Perinteisesti kirurgit arvioivat suolen elinkelpoisuutta kosketuksilla ja visuaalisilla keinoilla, mukaan lukien värinmuutos, verenvuoto leikkausreunasta ja peristaltiikka resektion jälkeen. Kun viime vuosikymmeninä on edetty kohti minimaalisesti invasiivisia leikkauksia, on välttämätöntä ottaa käyttöön kirurginen tekniikka, joka voi korvata avoimen tai kosketeltavan arvioinnin. Yksi tällainen esimerkki on indosyaniinivihreän (ICG) käyttö suolen perfuusion arvioinnissa laparoskooppisessa leikkauksessa. ICG on myrkytön, ei-immunogeeninen, vesiliukoinen intravaskulaarinen kuvitusaine. Sillä on lyhyt puoliintumisaika (noin 3-5 minuuttia), ja suonensisäisesti ruiskutettuna se sitoutuu plasman proteiineihin ja imusolmukkeen proteiineihin pitäen sen suonensisäisessä osastossa. ICG absorboi valoa lähi-infrapuna-alueella (806 nm) ja lähettää fluoresoivaa valoa aallonpituudella 830 nm. Food and Drug Administration (FDA, uusi lääkehakemus [NDA] 211580 505(b)(2) fda.gov:n kautta) hyväksyi ICG:n käytettäväksi aikuisilla 1950-luvun lopulla, ja sen jälkeen Health on hyväksynyt sen aikuisten käyttöön. Kanada.

Vuonna 2012 julkaistussa katsausartikkelissa tunnistettiin yli 200 käsikirjoitusta, joissa kuvataan ICG:n turvallista ja luotettavaa käyttöä aikuisten kirurgisissa toimenpiteissä. Tarkemmin sanottuna ICG:n tehostaman suolen perfuusion kvalitatiivisen analyysin kolorektaalisyöpäpotilailla on osoitettu vähentävän anastomoottisten vuotojen määrää noin 4 %. Käytännössä ICG-fluoresenssitekniikan käyttö voi olla hyödyllistä kliinisen verisuonianatomian tunnistamisessa kolorektaalisessa kirurgiassa sekä avoimella että laparoskooppisella lähestymistavalla, jolloin kirurgit voivat paremmin säilyttää tärkeitä rakenteita.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että ICG on turvallinen lapsiväestössä, ja sen käyttökelpoisuus on osoitettu vaikeiden kolekystektomian, hydrocelen korjausten ja metastaattisen taudin paikallistamisen tapauksissa. Sellaisenaan FDA on hyväksynyt ICG:n käytön lapsipotilailla. Yhdysvaltalaisissa tutkimuksissa on tutkittu ICG:n suonensisäistä käyttöä yli 60 vuoden ajan aikuisilla ja lapsilla, joilla on vain vähän raportoituja haittavaikutuksia. Health Canada ei kuitenkaan ole raportoinut ICG:n turvallisuudesta ja tehokkuudesta eikä anna lupaa sen käyttöön.

Tietojemme mukaan on tehty vain kaksi tutkimusta, joissa on tarkasteltu leikkauksensisäistä ICG:tä suoliston perfuusion visualisoimiseksi primaarisen läpivedon vuoksi Hirschsprungin taudin ja anorektaalisten epämuodostumien korjaamiseksi potilailla, ja molemmat olivat retrospektiivisiä tutkimuksia. Edelliseen tutkimukseen osallistui kahdeksan potilasta, joilla diagnosoitiin HD-tauti ja joille tehtiin transanaalisia, avoimia tai laparoskooppisesti avustettuja pull-through-toimenpiteitä sen jälkeen, kun biopsialla oli vahvistettu aganglionoosin esiintyminen. Potilaille annettiin 1,25 mg:n (<2 mg/kg) annos ICG:tä intraoperatiivisesti leikkaussalissa. Viidellä kahdeksasta potilaasta suolen leikkauksen tasoa muutettiin ICG-visualisoinnin perusteella. Kolmella muulla potilaalla ICG vahvisti kirurgin arvion siitä, missä resektio tulisi tehdä. Kahden viikon, yhden kuukauden ja kolmen kuukauden seurantakäynneillä ei havaittu intraoperatiivisia komplikaatioita tai komplikaatioita. Mitään vuotoja, inkontinenssia tai ahtaumaa ei myöskään havaittu millään näistä seurantakäynneistä. Toiseen tutkimukseen 16 osallistui yhteensä 13 potilasta, joista yhdeksän tehtiin kloakaan rekonstruktiossa, neljällä oli HD ja yhdellä ARM. ICG:tä käytettiin verisuonten saatavuuden ennustamiseen rekonstruktiotoimenpiteen aikana, ja potilaille annettiin suonensisäinen ICG-annos 0,1-0,3 mg/kg leikkaussalissa. ICG:llä ei ollut intraoperatiivisia haittavaikutuksia tai sivuvaikutuksia. ICG muutti leikkaussuunnitelmaa neljässä tapauksesta 13:sta (31 %), joista yksi oli HD:n läpiveto. Tässä HD-tapauksessa ICG johti 10 cm:n elottomaan paksusuolen havaitsemiseen, jota ei ehkä ollut aiemmin havaittu. Vaikka tutkimusten suunnittelu ja pienet otoskoot rajoittavat todisteiden tasoa, nämä tutkimukset auttavat tarjoamaan perusteita ICG:n käytön jatkamiselle lapsipotilailla.

Näiden tutkimusten tuloksista huolimatta tarvitaan tulevaa työtä, ennen kuin tutkijat voivat määrittää ICG:n tehokkuuden vähentämään PSARP:n jälkeisten ja komplikaatioiden määrää. Käytännössä tärkein este ICG:n laajalle leviämiselle näissä leikkauksissa on tekniikan hinta ja tiedon puute, joka tukee sitä, että se todella vähentää näihin leikkauksiin liittyvien komplikaatioiden määrää. Tutkimusryhmämme näyttää olevan ensimmäinen ryhmä, joka tutkii mahdollisuutta käyttää ICG:tä lapsipopulaatiossa, jolla on Hirschsprungin tauti ja anorektaalisia epämuodostumia. Tutkijat toivovat, että tutkimuksen tulokset auttavat käynnistämään tulevia monikeskustutkimuksia, satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, jotka tarjoavat korkeatasoista näyttöä, joka tukee ICG:n käyttöä kolorektaalisissa leikkauksissa lapsipotilailla.