Możliwość zastosowania zieleni indocyjaninowej w dziecięcej chirurgii kolorektalnej

Choroby jelita grubego u dzieci, takie jak choroba Hirschsprunga (HD) i wady rozwojowe odbytu i odbytu (ARM), skutkują znacznym obciążeniem chorobowym populacji pediatrycznej w Kanadzie. Oba stany występują u około 1 na 5000 żywych urodzeń. Chirurgiczna korekcja tych anomalii jest zwykle wykonywana w szpitalach dziecięcych w Kanadzie. Powikłania pooperacyjne, takie jak zwężenie i zwężenie odbytu, zgłaszano u 2-35% i 2-10% pacjentów po anorektoplastyce tylno-strzałkowej (PSARP) i zabiegu laparoskopowym w przypadku ARM i HD. Ponadto nieszczelność zespolenia i rozejście się szwu stanowią zagrożenie dla życia i należy ich unikać za wszelką cenę. W piśmiennictwie szacuje się, że częstość nieszczelności zespoleń w HD wynosi około 2%, ale odnotowano nawet 10% przypadków u noworodków. Rozejście się rany po naprawie ARM oszacowano na 30-40%. Przypuszcza się, że powyższe powikłania pooperacyjne wynikają z upośledzonego ukrwienia jelita poddawanego zespoleniu okrężniczo-odbytniczemu w momencie przeciągania.

Tradycyjnie chirurdzy oceniają żywotność jelita za pomocą środków dotykowych i wizualnych, w tym przebarwień, krwawienia z krawędzi cięcia i perystaltyki po resekcji. Wraz z dążeniem do minimalnie inwazyjnych operacji w ostatnich dziesięcioleciach konieczne jest przyjęcie technologii chirurgicznej, która może zastąpić otwarte lub dotykowe oceny. Jednym z takich przykładów jest zastosowanie zieleni indocyjaninowej (ICG) do oceny perfuzji jelit w chirurgii laparoskopowej. ICG jest nietoksycznym, nieimmunogennym, rozpuszczalnym w wodzie wewnątrznaczyniowym środkiem wyobrażającym. Ma krótki okres półtrwania (około 3-5 minut), a po wstrzyknięciu dożylnym wiąże się z białkami osocza i białkami płynu limfatycznego, utrzymując go w przedziale wewnątrznaczyniowym. ICG pochłania światło w obszarze bliskiej podczerwieni (806 nm) i emituje światło fluorescencyjne przy 830 nm. ICG została zatwierdzona przez Agencję ds. Żywności i Leków (FDA, New Drug Application [NDA] 211580 505(b)(2) przez fda.gov) do stosowania u dorosłych pod koniec lat pięćdziesiątych i od tego czasu została zatwierdzona do stosowania u dorosłych przez Health Kanada.

Artykuł przeglądowy opublikowany w 2012 roku zidentyfikował ponad 200 manuskryptów opisujących bezpieczne i niezawodne stosowanie ICG w zabiegach chirurgicznych u dorosłych. Dokładniej, wykazano, że jakościowa analiza perfuzji jelit wzmocnionej przez ICG u pacjentów z rakiem jelita grubego zmniejsza częstość nieszczelności zespolenia o około 4%. Praktycznie rzecz biorąc, zastosowanie techniki fluorescencji ICG może być przydatne w identyfikacji klinicznej anatomii naczyń w chirurgii jelita grubego, zarówno z dostępu otwartego, jak i laparoskopowego, umożliwiając chirurgom lepsze zachowanie ważnych struktur.

Kilka badań wykazało, że ICG jest bezpieczna wśród populacji pediatrycznych, a przydatność wykazano w przypadkach trudnej cholecystektomii, naprawy wodniaków i miejscowych przerzutów. W związku z tym FDA zatwierdziła stosowanie ICG u pacjentów pediatrycznych. Badania naukowe z USA dotyczyły dożylnego podawania ICG przez ponad 60 lat u dorosłych i dzieci z niewielką liczbą zgłoszonych działań niepożądanych. Jednak Health Canada nie poinformowało o bezpieczeństwie i skuteczności ICG i nie zezwala na wskazanie do jej stosowania.

Według naszej wiedzy, przeprowadzono tylko dwa badania, które dotyczyły śródoperacyjnej ICG w celu wizualizacji perfuzji jelitowej w celu pierwotnego wyciągnięcia u pacjentów z chorobą Hirschsprunga i pacjentami po naprawie wady rozwojowej odbytu i odbytu, i oba były badaniami retrospektywnymi. Poprzednie badanie obejmowało ośmiu pacjentów, u których zdiagnozowano HD, poddawanych zabiegom przezodbytniczym, otwartym lub wspomaganym laparoskopowo po biopsji potwierdzającej aganglionozę. Pacjentom podano śródoperacyjnie na sali operacyjnej dawkę 1,25 mg (<2 mg/kg) ICG. U pięciu z ośmiu pacjentów zmieniono poziom przecięcia jelita na podstawie wizualizacji ICG. U pozostałych trzech pacjentów ICG potwierdziła ocenę chirurga dotyczącą miejsca, w którym powinna nastąpić resekcja. Nie stwierdzono powikłań śródoperacyjnych ani powikłań podczas dwutygodniowych, jednomiesięcznych i trzymiesięcznych wizyt kontrolnych. Ponadto podczas żadnej z tych wizyt kontrolnych nie odnotowano wycieków, nietrzymania moczu ani zwężeń. Inne badanie16 obejmowało łącznie 13 pacjentów, dziewięciu poddawanych rekonstrukcji kloaki, czterech z HD i jednego z ARM. ICG zastosowano do przewidywania zaopatrzenia naczyń podczas procedury rekonstrukcji, a pacjentom podano dożylnie dawkę ICG między 0,1 a 0,3 mg/kg na sali operacyjnej. Nie wystąpiły śródoperacyjne zdarzenia niepożądane ani skutki uboczne ICG. ICG zmieniła plan operacyjny w czterech z 13 przypadków (31%), przy czym jeden z tych czterech przypadków był wynikiem przejścia przez HD. W przypadku tego przypadku HD ICG doprowadziła do wykrycia 10 cm nieżywotnej okrężnicy, która mogła nie zostać wcześniej wykryta. Chociaż poziom dowodów jest ograniczony ze względu na projekt badania i małą liczebność próby, badania te pomagają uzasadnić kontynuację badań stosowania ICG u pacjentów pediatrycznych.

Pomimo wyników tych badań, potrzebne są dalsze prace, zanim badacze będą mogli określić skuteczność ICG w zmniejszaniu częstości powikłań po PSARP i przeciągania. Praktycznie rzecz biorąc, głównymi przeszkodami w powszechnym stosowaniu ICG w tych operacjach jest koszt technologii i brak danych potwierdzających, że naprawdę zmniejsza ona częstość powikłań związanych z tymi operacjami. Nasz zespół badawczy wydaje się być pierwszą grupą badającą wykonalność zastosowania ICG w populacji pediatrycznej z chorobą Hirschsprunga i wadami rozwojowymi odbytu i odbytnicy. Badacze mają nadzieję, że wyniki badania pomogą w zainicjowaniu przyszłych wieloośrodkowych, randomizowanych badań kontrolowanych w celu dostarczenia wysokiej jakości dowodów na poparcie stosowania ICG w operacjach jelita grubego u pacjentów pediatrycznych.