Topický vankomycin pro profylaxi infekce u TJA

Endoprotéza kyčle a kolena jsou třetí a druhou nejprováděnější lůžkovou operací. Totální endoprotéza kyčelního kloubu (THA) během svého života podstoupí 11 procent běžné populace a 7 % podstoupí totální endoprotézu kolenního kloubu (TKA), přičemž se očekává, že tato míra vzroste do roku 2026 až na 50 %. Infekce periprotetického kloubu (PJI) bohužel zůstává jednou z nejčastějších a devastujících komplikací endoprotézy kyčelního a kolenního kloubu a představuje 30 % revizních operací. Incidence PJI se pohybuje od 0,2–1,6 % pro primární THA a 1–2 % pro primář TKA. Pacienti s PJI jsou podrobováni opakovaným hospitalizacím a revizním operacím, což vede ke zvýšené morbiditě a mortalitě i ke snížení funkčních výsledků. Na léčbu PJI kyčelního a kolenního kloubu se ve Spojených státech ročně vynakládá odhadem 1,6 miliardy USD.

Topické podávání antibiotického prášku je jednoduchý zásah, který může snížit výskyt PJI. Přímé dodávání antibiotik do cílové oblasti umožňuje vysoké lokální koncentrace léčiva při současném omezení systémových vedlejších účinků. Mezi potenciální nevýhody topických antibiotik patří komplikace při hojení ran, snížená aktivita osteoblastů, opotřebení třetího těla a příspěvek k rezistenci vůči antibiotikům. I když je systémová absorpce snížena, zůstávají možné komplikace, jako je anafylaxe, nefrotoxicita a ototoxicita. Lokální intraranní podávání vankomycinového prášku bylo dobře prozkoumáno v spinální chirurgii pro prevenci infekcí v místě chirurgického zákroku (SSI) s dobrými výsledky. Na základě této literatury byl vankomycinový prášek zkoumán pro prevenci SSI ve více ortopedických doménách. U THA a TKA bylo lokální podávání vankomycinového prášku pro primární prevenci PJI studováno v řadě nedávných observačních studií, ale závěry jsou omezené vzhledem k nízkému výskytu PJI a vysokému počtu pacientů nutných k detekci významného rozdílu.

Vyšetřovatelé dokončili systematickou přehledovou metaanalýzu devíti srovnávacích observačních studií zkoumajících topický vankomycin pro primární prevenci PJI po endoprotéze kyčelního a kolenního kloubu. Pacienti léčení topickým vankomycinem měli nižší výskyt PJI ve srovnání s kontrolní skupinou (0,6 % versus 1,8 %, OR 0,40, p = 0,003). S výjimkou případů revizí měli pacienti podstupující primární endoprotézu kyčelního nebo kolenního kloubu také nižší výskyt PJI po topickém vankomycinu (0,6 % oproti 1,6 %, OR 0,46, p = 0,001). Po totální endoprotéze kyčelního kloubu se u 0,4 % pacientů vyvinula PJI ve skupině s vankomycinem ve srovnání s 1,8 % pacientů v kontrolní skupině (OR 0,26, p = 0,003). Po unikondylární nebo totální endoprotéze kolene vedl lokální vankomycin k 0,8% míře PJI ve srovnání s 1,8% v kontrolní skupině. Tento rozdíl však nedosáhl statistické významnosti (OR 0,55, p = 0,07). Topický vankomycin nezvýšil četnost komplikací v ráně (4,5 % oproti 5,4 %, OR 0,83, p = 0,40). Mezi vankomycinem a kontrolními skupinami nebyl žádný významný rozdíl v celkovém počtu komplikací (5,8 % versus 7,0 %, OR 0,87, p = 0,45).

Závěry této metaanalýzy jsou omezeny retrospektivní povahou zahrnutých studií. Většina studií používá po sobě jdoucí sérii pacientů bez podávání vankomycinu, po nichž následuje série zavádějící topický vankomycin, nebo jeden chirurg používající vankomycin ve srovnání s jiným chirurgem jako kontrolou.

Výsledky jsou navíc omezeny relativně krátkou minimální dobou sledování, protože mnoho studií uvádělo pouze tříměsíční výsledky spolu s různými definicemi PJI a hlášením komplikací.

PJI po endoprotéze kyčelního a kolenního kloubu zůstává devastující a obtížně léčitelnou komplikací po artroplastice kyčle a kolena. Nízká hladina důkazů naznačuje, že topický vankomycin může být účinnou profylaxií proti PJI. Vzhledem k podstatným omezením předchozích studií a potenciálu škod, jsou však nutné studie vyšší kvality, než bude možné rutinně doporučit topický vankomycin. Vyšetřovatelé proto navrhují randomizovanou kontrolovanou studii zkoumající vliv topického vankomycinu ve srovnání se standardní péčí na míru PJI po THA a TKA.

Výzkumná otázka: Hlavním cílem této studie je zjistit, zda je topický vankomycin bezpečnou a účinnou intervencí pro primární prevenci PJI po THA a TKA. Pochopení jeho dopadu na míru PJI a dalších komplikací s vysoce kvalitními důkazy může pomoci učinit doporučení pro nebo proti jeho rutinnímu používání a snížit rizika pro pacienty.

Design studie: Navrhovaný výzkumný projekt je pilotní studií, která bude předcházet multicentrické randomizované kontrolované studii k vyhodnocení četnosti komplikací u THA a TKA po podání vankomycinu ve srovnání se standardní péčí. Tato pilotní studie nám umožní vyhodnotit návrh studie a posoudit proveditelnost před implementací v celé Kanadě. Operace bude probíhat v jedné ze čtyř hlavních akademických ortopedických nemocnic pro dospělé: Peter Lougheed Center, Foothills Medical Center, Rockyview General Hospital a South Health Campus buď Peter Lougheed Center nebo Rockyview General Hospital s plány na rozšíření do nemocnic v Calgary a Kanadě v roce budoucí studium. Výzkumníci mají za cíl získat 50 pacientů podstupujících THA a 50 pacientů podstupujících TKA a budou pacienty sledovat jeden rok po operaci.

Nábor: První uvedení do studie provedou chirurgové, následuje screening a nábor, které dokončí koordinátor výzkumu. Pacienti budou mít možnost přečíst si formulář souhlasu a položit otázky před podpisem formuláře souhlasu. Budou zaznamenány základní demografické údaje včetně věku, pohlaví, pohlaví, BMI, etnické příslušnosti, komorbidit a kouření.

Intervence: Po zařazení budou pacienti randomizováni předoperačně v den operace Randomizace bude provedena pomocí softwaru R (verze 4.0.2), randomize R balíček. Randomizace bloků s náhodně smíšenými velikostmi bloků pro přiřazení stejného počtu vzorků kontrolním a léčebným skupinám (alokátor skryje velikost bloku před vykonavatelem). To bude provedeno pomocí funkce 'blockrand' v R. s online randomizérem (např. studyrandomizer.com). Pacienti budou zaslepeni do své léčebné paže.

Pacienti přidělení do kontrolní skupiny budou mít všechny standardní preventivní infekční intervence, jako je předoperační a pooperační intravenózní podávání antibiotik, sterilní chirurgické helmy, výplachy pulzním fyziologickým roztokem a antimikrobiální roušky. Nebude použit žádný povidon-jodový výplach. Cement impregnovaný antibiotiky může být použit v souladu s rutinní praxí jednotlivých chirurgů, ale nebude se lišit pro jednotlivého chirurga mezi léčebnými rameny.

Pacienti zařazení do skupiny s vankomycinem podstoupí všechna standardní opatření péče kromě 1 g práškového vankomycinu aplikovaného na ránu, do intraartikulárního prostoru a podél okrajů rány po irigaci a před uzavřením fascie.

Sledování: Pacienti dokončí sledování na svých pravidelných plánovaných klinických kontrolách. Po dvou týdnech, šesti týdnech, třech měsících, šesti měsících a ročních návštěvách budou pacienti hodnoceni na výsledky uvedené níže.