Topisches Vancomycin zur Infektionsprophylaxe bei TJA

Hüft- und Knieendoprothetik sind die am dritthäufigsten bzw. am zweithäufigsten durchgeführten stationären Operationen. Elf Prozent der Allgemeinbevölkerung unterziehen sich im Laufe ihres Lebens einer Hüfttotalendoprothetik (HTEP) und 7 % einer Knietotalendoprothetik (TKA), wobei diese Raten bis 2026 voraussichtlich auf 50 % steigen werden. Leider bleibt die periprothetische Gelenkinfektion (PJI) eine der häufigsten und verheerendsten Komplikationen der Hüft- und Knieendoprothetik und macht 30 % der Revisionseingriffe aus primäre TKA. Patienten mit PJI werden wiederholten Krankenhausaufenthalten und Revisionsoperationen unterzogen, was zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität sowie zu verringerten funktionellen Ergebnissen führt. In den Vereinigten Staaten werden jährlich schätzungsweise 1,6 Milliarden US-Dollar für die Behandlung von Hüft- und Knie-PJI ausgegeben.

Die topische Verabreichung von Antibiotika-Pulver ist ein einfacher Eingriff, der die Inzidenz von PJI reduzieren kann. Die direkte Abgabe von Antibiotika an ein Zielgebiet ermöglicht hohe lokale Wirkstoffkonzentrationen bei gleichzeitiger Begrenzung systemischer Nebenwirkungen. Zu den potenziellen Nachteilen topischer Antibiotika gehören Wundheilungskomplikationen, verringerte Osteoblastenaktivität, Abnutzung des dritten Körpers und Beitrag zur Antibiotikaresistenz. Obwohl die systemische Resorption reduziert ist, bleiben Komplikationen wie Anaphylaxie, Nephrotoxizität und Ototoxizität möglich. Die topische Verabreichung von Vancomycin-Pulver in die Wunde wurde in der Wirbelsäulenchirurgie zur Vorbeugung von postoperativen Wundinfektionen (SSI) mit guten Ergebnissen gut untersucht. Basierend auf dieser Literatur wurde Vancomycin-Pulver zur Prävention von SSI in mehreren orthopädischen Bereichen untersucht. Bei THA und TKA wurde die topische Verabreichung von Vancomycin-Pulver zur Primärprävention von PJI in einer Reihe neuerer Beobachtungsstudien untersucht, aber die Schlussfolgerungen sind aufgrund der geringen Inzidenz von PJI und der hohen Anzahl von Patienten, die erforderlich sind, um einen signifikanten Unterschied zu erkennen, begrenzt.

Die Forscher haben eine systematische Übersichts-Metaanalyse von neun vergleichenden Beobachtungsstudien durchgeführt, in denen topisches Vancomycin zur Primärprävention von PJI nach Hüft- und Knieendoprothetik untersucht wurde. Patienten, die mit topischem Vancomycin behandelt wurden, hatten eine geringere Inzidenz von PJI im Vergleich zur Kontrollgruppe (0,6 % versus 1,8 %, OR 0,40, p = 0,003). Abgesehen von Revisionsfällen hatten Patienten, die sich einer primären Hüft- oder Knieendoprothetik unterzogen, auch eine geringere Inzidenz von PJI nach topischem Vancomycin (0,6 % versus 1,6 %, OR 0,46, p = 0,001). Nach totaler Hüftendoprothetik entwickelten 0,4 % der Patienten in der Vancomycin-Gruppe eine PJI im Vergleich zu 1,8 % der Patienten in der Kontrollgruppe (OR 0,26, p = 0,003). Nach unikondylärer oder totaler Knieendoprothetik führte topisches Vancomycin zu einer PJI-Rate von 0,8 % im Vergleich zu 1,8 % in der Kontrollgruppe. Dieser Unterschied erreichte jedoch keine statistische Signifikanz (OR 0,55, p = 0,07). Topisches Vancomycin erhöhte die Wundkomplikationsrate nicht (4,5 % versus 5,4 %, OR 0,83, p = 0,40). Es gab keinen signifikanten Unterschied in den Gesamtkomplikationsraten zwischen Vancomycin- und Kontrollgruppen (5,8 % versus 7,0 %, OR 0,87, p = 0,45).

Die Schlussfolgerungen dieser Metaanalyse sind durch den retrospektiven Charakter der eingeschlossenen Studien eingeschränkt. Die meisten Studien verwenden eine aufeinanderfolgende Serie von Patienten ohne Verabreichung von Vancomycin, gefolgt von einer Serie mit topischem Vancomycin oder einem einzelnen Chirurgen, der Vancomycin im Vergleich zu einem anderen Chirurgen als Kontrolle verwendet.

Darüber hinaus sind die Ergebnisse durch die relativ kurze Mindestnachbeobachtungszeit begrenzt, da viele Studien nur über dreimonatige Ergebnisse berichteten, zusammen mit unterschiedlichen Definitionen von PJI und Berichten über Komplikationen.

PJI nach Hüft- und Knieendoprothetik bleibt eine verheerende und schwer zu behandelnde Komplikation nach Hüft- und Knieendoprothetik. Evidenz auf niedrigem Niveau deutet darauf hin, dass topisches Vancomycin eine wirksame Prophylaxe gegen PJI sein kann. Angesichts der erheblichen Einschränkungen früherer Studien und des Schadenspotenzials sind jedoch qualitativ hochwertigere Studien erforderlich, bevor topisches Vancomycin routinemäßig empfohlen werden kann. Die Ermittler schlagen daher eine randomisierte kontrollierte Studie vor, die den Einfluss von topischem Vancomycin im Vergleich zur Standardbehandlung auf die PJI-Raten nach THA und TKA untersucht.

Forschungsfrage: Das übergeordnete Ziel dieser Studie ist es festzustellen, ob topisches Vancomycin eine sichere und wirksame Intervention zur Primärprävention von PJI nach THA und TKA ist. Das Verständnis seiner Auswirkungen auf PJI und andere Komplikationsraten mit qualitativ hochwertigen Beweisen kann dazu beitragen, Empfehlungen für oder gegen seine routinemäßige Anwendung zu geben und Risiken für Patienten zu reduzieren.

Studiendesign: Das vorgeschlagene Forschungsprojekt ist eine Pilotstudie, die einer multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie vorausgeht, um die Komplikationsraten bei THA und TKA nach Verabreichung von Vancomycin im Vergleich zur Standardversorgung zu bewerten. Diese Pilotstudie wird es uns ermöglichen, das Studiendesign zu evaluieren und die Machbarkeit vor der Umsetzung in ganz Kanada zu bewerten. Die Operation findet in einem der vier großen akademischen orthopädischen Krankenhäuser für Erwachsene statt: Peter Lougheed Center, Foothills Medical Center, Rockyview General Hospital und South Health Campus, entweder Peter Lougheed Center oder Rockyview General Hospital, mit Plänen, auf Krankenhäuser in ganz Calgary und Kanada auszudehnen das Zukunftsstudium. Die Prüfärzte zielen darauf ab, 50 Patienten zu rekrutieren, die sich einer THA und 50 Patienten einer TKA unterziehen, und werden die Patienten ein Jahr lang nach der Operation beobachten.

Rekrutierung: Die erste Einführung in die Studie erfolgt durch die Chirurgen, gefolgt von Screening und Rekrutierung, die vom Forschungskoordinator durchgeführt werden. Die Patienten haben die Möglichkeit, die Einwilligungserklärung zu lesen und Fragen zu stellen, bevor sie die Einwilligungserklärung unterschreiben. Grundlegende demografische Daten wie Alter, Geschlecht, Geschlecht, BMI, ethnische Zugehörigkeit, Komorbiditäten und Raucherstatus werden aufgezeichnet.

Intervention: Nach der Aufnahme werden die Patienten am Tag der Operation präoperativ randomisiert. Die Randomisierung erfolgt mit der R-Software (Version 4.0.2), R-Paket randomisieren. Block-Randomisierung mit zufällig gemischten Blockgrößen, um Kontroll- und Behandlungsgruppen gleiche Probenzahlen zuzuweisen (der Zuordner verbirgt die Blockgröße vor dem Ausführenden). Dies wird über die 'blockrand'-Funktion in R. mit einem Online-Randomizer (z. B. studyrandomizer.com). Die Patienten werden gegenüber ihrem Behandlungsarm verblindet.

Patienten, die der Kontrollgruppe zugeordnet sind, erhalten alle Standardmaßnahmen zur Infektionsprophylaxe, wie z. B. prä- und postoperative intravenöse Antibiotikaverabreichung, sterile chirurgische Helmsysteme, Spülung mit Kochsalzlösung und antimikrobielle Abdeckungen. Es wird keine Povidon-Jod-Lavage verwendet. Mit Antibiotika imprägnierter Zement kann gemäß der Routinepraxis des einzelnen Chirurgen verwendet werden, unterscheidet sich jedoch nicht für einen einzelnen Chirurgen zwischen den Behandlungsarmen.

Patienten, die der Vancomycin-Gruppe zugeordnet sind, werden zusätzlich zu 1 g Vancomycin-Pulver, das nach der Spülung und vor dem Faszienverschluss auf die Wunde, im intraartikulären Raum und entlang der Wundränder aufgetragen wird, allen Standardpflegemaßnahmen unterzogen.

Nachsorge: Die Patienten werden die Nachsorge bei ihren regelmäßig geplanten klinischen Nachsorgen abschließen. Bei zweiwöchigen, sechswöchigen, dreimonatigen, sechsmonatigen und einjährigen Besuchen werden die Patienten auf die unten angegebenen Ergebnisse hin untersucht.