Topisk vankomycin for infeksjonsprofylakse ved TJA

Hofte- og kneproteser er henholdsvis tredje og nest mest utførte innleggelse. Elleve prosent av den generelle befolkningen gjennomgår total hofteprotese (THA) i løpet av livet og 7 % gjennomgår total kneprotese (TKA), med disse ratene som forventes å stige opp til 50 % innen 2026. Dessverre er periprostetisk leddinfeksjon (PJI) fortsatt en av de vanligste og mest ødeleggende komplikasjonene ved hofte- og kneartroplastikk, og står for 30 % av revisjonsoperasjonene. Forekomsten av PJI varierer fra 0,2–1,6 % for primær THA og 1–2 % for primær TKA. Pasienter med PJI utsettes for gjentatte sykehusinnleggelser og revisjonsoperasjoner, noe som fører til økt sykelighet og mortalitet samt reduserte funksjonelle utfall. Anslagsvis 1,6 milliarder USD brukes årlig på behandling av hofte- og kne-PJI i USA.

Lokal levering av antibiotikapulver er en enkel intervensjon som kan redusere forekomsten av PJI. Direkte levering av antibiotika til et målområde gir mulighet for høye lokale legemiddelkonsentrasjoner samtidig som de begrenser systemiske bivirkninger. Potensielle ulemper med aktuelle antibiotika inkluderer sårhelingskomplikasjoner, redusert osteoblastaktivitet, slitasje på tredje kropp og bidrag til antibiotikaresistens. Selv om systemisk absorpsjon er redusert, er komplikasjoner som anafylaksi, nefrotoksisitet og ototoksisitet fortsatt mulig. Topisk, intrasåradministrering av vankomycinpulver har blitt godt studert i spinalkirurgi for forebygging av kirurgiske infeksjoner (SSI), med gode resultater. Basert på denne litteraturen har vankomycinpulver blitt undersøkt for forebygging av SSI i flere ortopediske domener. I THA og TKA har topisk administrering av vankomycinpulver for primær forebygging av PJI blitt studert i en rekke nyere observasjonsstudier, men konklusjonene er begrenset på grunn av den lave forekomsten av PJI og det høye antallet pasienter som kreves for å oppdage en signifikant forskjell.

Etterforskere har fullført en systematisk oversiktsmetaanalyse av ni sammenlignende observasjonsstudier som undersøker topisk vankomycin for primær forebygging av PJI etter hofte- og kneartroplastikk. Pasienter behandlet med topisk vankomycin hadde en lavere forekomst av PJI sammenlignet med kontrollgruppen (0,6 % versus 1,8 %, OR 0,40, p = 0,003). Med unntak av revisjonstilfeller, hadde pasienter som gjennomgikk primær hofte- eller kneartroplastikk også en lavere forekomst av PJI etter topisk vankomycin (0,6 % versus 1,6 %, OR 0,46, p = 0,001). Etter total hofteprotese utviklet 0,4 % av pasientene en PJI i vankomycingruppen sammenlignet med 1,8 % av pasientene i kontrollgruppen (OR 0,26, p = 0,003). Etter unikondylær eller total kneartroplastikk førte topisk vankomycin til en 0,8 % rate av PJI sammenlignet med 1,8 % i kontrollgruppen. Imidlertid klarte ikke denne forskjellen å nå statistisk signifikans (OR 0,55, p = 0,07). Topisk vankomycin økte ikke frekvensen av sårkomplikasjoner (4,5 % versus 5,4 %, OR 0,83, p = 0,40). Det var ingen signifikant forskjell i den totale komplikasjonsraten mellom vankomycin- og kontrollgruppene (5,8 % versus 7,0 %, OR 0,87, p = 0,45).

Konklusjonene av denne metaanalysen er begrenset av den retrospektive karakteren til de inkluderte studiene. De fleste studier bruker en påfølgende serie med pasienter uten administrering av vankomycin etterfulgt av en serie som implementerer topisk vankomycin, eller en enkelt kirurg som bruker vankomycin sammenlignet med en annen kirurg som kontroll.

I tillegg er resultatene begrenset av den relativt korte minimumsoppfølgingsperioden, ettersom mange studier rapporterte kun tre måneders resultater, sammen med varierte definisjoner av PJI og rapportering av komplikasjoner.

PJI etter hofte- og kneproteser er fortsatt en ødeleggende og vanskelig å behandle komplikasjon etter hofte- og kneproteser. Bevis på lavt nivå tyder på at topisk vankomycin kan være effektiv profylakse mot PJI. Men gitt de betydelige begrensningene ved tidligere studier og potensialet for skade, kreves det studier av høyere kvalitet før topisk vankomycin rutinemessig kan anbefales. Etterforskere foreslår derfor en randomisert kontrollert studie som undersøker virkningen av topisk vankomycin sammenlignet med standardbehandling på PJI-rater etter THA og TKA.

Forskningsspørsmål: Det overordnede målet med denne studien er å finne ut om topisk vankomycin er en sikker og effektiv intervensjon for primær forebygging av PJI etter THA og TKA. Å forstå dens innvirkning på PJI og andre komplikasjonsrater med høykvalitets bevis kan bidra til å gi anbefalinger for eller mot rutinebruken og redusere risikoen for pasienter.

Studiedesign: Det foreslåtte forskningsprosjektet er en pilotstudie som vil gå foran en randomisert kontrollert multisenterstudie for å evaluere komplikasjonsrater i THA og TKA etter vankomycinadministrasjon sammenlignet med standardbehandling. Denne pilotstudien vil tillate oss å evaluere studiedesignet og vurdere gjennomførbarheten før implementering over hele Canada. Kirurgi vil finne sted ved et av de fire store akademiske ortopediske sykehusene for voksne: Peter Lougheed Center, Foothills Medical Center, Rockyview General Hospital og South Health Campus, enten Peter Lougheed Center eller Rockyview General Hospital med planer om å utvide til sykehus over hele Calgary og Canada i fremtidsstudiet. Etterforskerne tar sikte på å rekruttere 50 pasienter som gjennomgår THA og 50 pasienter som gjennomgår TKA og vil følge pasienter i ett år postoperativt.

Rekruttering: Innledende introduksjon til studien vil bli gjort av kirurgene, etterfulgt av screening og rekruttering, som gjennomføres av forskningskoordinator. Pasienter vil ha mulighet til å lese samtykkeskjemaet og stille spørsmål før de signerer samtykkeskjemaet. Baseline demografi inkludert alder, kjønn, kjønn, BMI, etnisitet, komorbiditeter og røykestatus vil bli registrert.

Intervensjon: Etter innrullering vil pasienter randomiseres preoperativt på operasjonsdagen. Randomisering vil bli gjort ved hjelp av R-programvare (versjon 4.0.2), randomiser R-pakken. Blokkrandomisering med tilfeldig blandede blokkstørrelser for å tildele like utvalgsnummer til kontroll- og behandlingsgrupper (allokatoren vil skjule blokkstørrelsen for utføreren). Dette vil bli gjort via 'blockrand'-funksjonen i R. med en online randomizer (f.eks. studyrandomizer.com). Pasienter vil bli blindet for behandlingsarmen.

Pasienter som er allokert til kontrollgruppen vil ha alle standard infeksjonsprofylakse intervensjoner som pre- og postoperativ intravenøs antibiotikaadministrasjon, sterile kirurgiske hjelmsystemer, saltvannspulsskylling og antimikrobielle gardiner. Det vil ikke bli brukt povidon-jodskylling. Antibiotikaimpregnert sement kan brukes i henhold til den enkelte kirurgens rutinepraksis, men vil ikke være forskjellig for en individuell kirurg mellom behandlingsarmene.

Pasienter som er allokert til vankomycingruppen vil gjennomgå alle standard pleietiltak i tillegg til 1 g pulverisert vankomycin påført såret, i det intraartikulære rommet og langs sårkantene etter skylling og før fascial lukking.

Oppfølging: Pasientene vil fullføre oppfølging ved sine regelmessige planlagte kliniske oppfølginger. Etter to uker, seks uker, tre måneder, seks måneder og ett års besøk vil pasienter bli vurdert for utfallene nevnt nedenfor.