Miejscowa wankomycyna w profilaktyce zakażeń w TJA

Endoprotezoplastyka stawu biodrowego i kolanowego to odpowiednio trzecia i druga najczęściej wykonywana operacja w szpitalu. Jedenaście procent ogólnej populacji przechodzi całkowitą alloplastykę stawu biodrowego (THA) w ciągu swojego życia, a 7% przechodzi całkowitą alloplastykę stawu kolanowego (TKA), przy czym oczekuje się, że odsetek ten wzrośnie do 50% do 2026 roku. Niestety, okołoprotezowe zakażenie stawów (PJI) pozostaje jednym z najczęstszych i najpoważniejszych powikłań endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego, stanowiąc 30% operacji rewizyjnych. Częstość występowania PJI waha się od 0,2-1,6% w przypadku pierwotnej THA i 1-2% w przypadku pierwotna TKA. Pacjenci z PJI są poddawani wielokrotnym hospitalizacjom i zabiegom rewizyjnym, co prowadzi do zwiększonej chorobowości i śmiertelności oraz pogorszenia wyników czynnościowych. Szacuje się, że rocznie w Stanach Zjednoczonych wydaje się 1,6 miliarda USD na leczenie PJI stawu biodrowego i kolanowego.

Miejscowe podawanie antybiotyku w proszku jest prostą interwencją, która może zmniejszyć częstość występowania PJI. Bezpośrednie dostarczanie antybiotyków do obszaru docelowego pozwala na uzyskanie wysokich miejscowych stężeń leku przy jednoczesnym ograniczeniu ogólnoustrojowych skutków ubocznych. Potencjalne wady miejscowych antybiotyków obejmują powikłania gojenia się ran, zmniejszoną aktywność osteoblastów, zużycie trzeciego ciała i udział w oporności na antybiotyki. Chociaż wchłanianie ogólnoustrojowe jest zmniejszone, możliwe są powikłania, takie jak anafilaksja, nefrotoksyczność i ototoksyczność. Miejscowe, doranne podawanie proszku wankomycyny zostało dobrze przebadane w chirurgii kręgosłupa w celu zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego (ZMO), z dobrymi wynikami. Na podstawie tej literatury badano proszek wankomycyny w zapobieganiu ZMO w wielu dziedzinach ortopedycznych. W wielu ostatnich badaniach obserwacyjnych badano miejscowe podawanie proszku wankomycyny w profilaktyce pierwotnej PJI w THA i TKA, ale wnioski są ograniczone ze względu na małą częstość występowania PJI i dużą liczbę pacjentów wymaganych do wykrycia istotnej różnicy.

Badacze zakończyli systematyczną metaanalizę przeglądową dziewięciu porównawczych badań obserwacyjnych dotyczących miejscowego stosowania wankomycyny w pierwotnej profilaktyce PJI po alloplastyce stawu biodrowego i kolanowego. U pacjentów leczonych miejscowo wankomycyną częstość występowania PJI była mniejsza niż w grupie kontrolnej (0,6% w porównaniu z 1,8%, OR 0,40, p = 0,003). Wyłączając przypadki rewizji, pacjenci poddawani pierwotnej alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego również mieli mniejszą częstość występowania PJI po miejscowym zastosowaniu wankomycyny (0,6% w porównaniu z 1,6%, OR 0,46, p = 0,001). Po całkowitej alloplastyce stawu biodrowego PJI wystąpił u 0,4% pacjentów w grupie otrzymującej wankomycynę w porównaniu z 1,8% pacjentów w grupie kontrolnej (OR 0,26, p = 0,003). Po jednokłykciowej lub całkowitej alloplastyce stawu kolanowego miejscowa wankomycyna doprowadziła do 0,8% wskaźnika PJI w porównaniu do 1,8% w grupie kontrolnej. Jednak różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej (OR 0,55, p = 0,07). Miejscowa wankomycyna nie zwiększyła częstości powikłań związanych z ranami (4,5% vs 5,4%, OR 0,83, p = 0,40). Nie było istotnej różnicy w ogólnym odsetku powikłań między wankomycyną a grupą kontrolną (5,8% vs 7,0%, OR 0,87, p = 0,45).

Wnioski z tej metaanalizy są ograniczone ze względu na retrospektywny charakter włączonych badań. W większości badań wykorzystuje się kolejne serie pacjentów, którym nie podawano wankomycyny, po których następuje sekwencyjnie seria stosujących miejscowo wankomycynę lub pojedynczego chirurga stosującego wankomycynę w porównaniu z innym chirurgiem jako grupą kontrolną.

Dodatkowo, wyniki są ograniczone stosunkowo krótkim minimalnym okresem obserwacji, ponieważ w wielu badaniach podano tylko wyniki po trzech miesiącach, wraz z różnymi definicjami PJI i zgłaszaniem powikłań.

PJI po alloplastyce stawu biodrowego i kolanowego pozostaje wyniszczającym i trudnym do leczenia powikłaniem po alloplastyce stawu biodrowego i kolanowego. Dowody o niskim poziomie sugerują, że miejscowa wankomycyna może być skuteczną profilaktyką PJI. Jednak biorąc pod uwagę istotne ograniczenia wcześniejszych badań i potencjalne szkody, wymagane są badania wyższej jakości, zanim będzie można rutynowo zalecić miejscowe stosowanie wankomycyny. W związku z tym badacze proponują randomizowane, kontrolowane badanie oceniające wpływ miejscowej wankomycyny w porównaniu ze standardową opieką na wskaźniki PJI po THA i TKA.

Pytanie badawcze: Nadrzędnym celem tego badania jest ustalenie, czy miejscowa wankomycyna jest bezpieczną i skuteczną interwencją w prewencji pierwotnej PJI po THA i TKA. Zrozumienie jego wpływu na PJI i inne wskaźniki powikłań wraz z wysokiej jakości dowodami może pomóc w sformułowaniu zaleceń za lub przeciw rutynowemu stosowaniu i zmniejszeniu ryzyka dla pacjentów.

Projekt badania: Proponowany projekt badawczy jest badaniem pilotażowym, które poprzedzi wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie mające na celu ocenę częstości powikłań po THA i TKA po podaniu wankomycyny w porównaniu ze standardową opieką. To badanie pilotażowe pozwoli nam ocenić projekt badania i ocenić wykonalność przed wdrożeniem w całej Kanadzie. Operacje będą miały miejsce w jednym z czterech głównych akademickich szpitali ortopedycznych dla dorosłych: Peter Lougheed Center, Foothills Medical Centre, Rockyview General Hospital i South Health Campus albo Peter Lougheed Center, albo Rockyview General Hospital, z planami rozszerzenia na szpitale w Calgary i Kanadzie w przyszłe badanie. Badacze zamierzają zrekrutować 50 pacjentów poddawanych THA i 50 pacjentów poddawanych TKA i będą obserwować pacjentów przez rok po operacji.

Rekrutacja: wstępnego wprowadzenia do badania dokonają chirurdzy, po czym nastąpi selekcja i rekrutacja, które zostaną zakończone przez koordynatora badań. Pacjenci będą mieli możliwość zapoznania się z formularzem zgody i zadania pytań przed podpisaniem formularza zgody. Rejestrowane będą podstawowe dane demograficzne, w tym wiek, płeć, płeć, BMI, pochodzenie etniczne, choroby współistniejące i palenie tytoniu.

Interwencja: Po włączeniu pacjenci zostaną przydzieleni losowo przed operacją w dniu operacji Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania R (wersja 4.0.2), randomizuj pakiet R. Randomizacja bloków z losowo mieszanymi rozmiarami bloków w celu przypisania równej liczby próbek do grup kontrolnych i terapeutycznych (alokator ukryje rozmiar bloku przed wykonawcą). Zostanie to zrobione za pomocą funkcji „blockrand” w R. z randomizatorem online (np. studyrandomizer.com). Pacjenci będą ślepi na grupę leczoną.

Pacjenci przydzieleni do grupy kontrolnej otrzymają wszystkie standardowe interwencje w zakresie profilaktyki infekcji, takie jak przed- i pooperacyjne dożylne podawanie antybiotyków, sterylne systemy hełmów chirurgicznych, płukanie pulsacyjne solą fizjologiczną i obłożenia przeciwdrobnoustrojowe. Nie będą stosowane płukania powidonowo-jodowe. Cement impregnowany antybiotykiem może być stosowany zgodnie z rutynowymi praktykami poszczególnych chirurgów, ale nie będzie się różnił dla poszczególnych chirurgów w zależności od grupy leczenia.

Pacjenci przydzieleni do grupy otrzymującej wankomycynę zostaną poddani standardowym zabiegom pielęgnacyjnym oprócz podania 1 g sproszkowanej wankomycyny na ranę, w przestrzeni dostawowej i wzdłuż brzegów rany po irygacji i przed zamknięciem powięzi.

Kontynuacja: Pacjenci zakończą obserwację podczas regularnie zaplanowanych obserwacji klinicznych. Po dwóch tygodniach, sześciu tygodniach, trzech miesiącach, sześciu miesiącach i jednym roku wizyty pacjenci będą oceniani pod kątem wyników opisanych poniżej.