Ajankohtainen vankomysiini infektioiden ehkäisyyn TJA:ssa

Lonkkanivelleikkaus ja polvinivelleikkaus ovat kolmanneksi eniten tehdyt sairaalaleikkaukset. 11 prosentille väestöstä tehdään lonkkanivelleikkaus (THA) elämänsä aikana ja 7 prosentille polvinivelleikkaus (TKA), joiden odotetaan nousevan jopa 50 prosenttiin vuoteen 2026 mennessä. Valitettavasti periprosteettinen niveltulehdus (PJI) on edelleen yksi lonkka- ja polvinivelleikkauksen yleisimmistä ja tuhoisimmista komplikaatioista, ja sen osuus on 30 % korjausleikkauksista. PJI:n ilmaantuvuus vaihtelee 0,2-1,6 %:sta primaarisella THA:lla ja 1-2 %:lla ensisijainen TKA. PJI-potilaat joutuvat toistuviin sairaalahoito- ja korjausleikkauksiin, mikä lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta sekä heikentää toimintatuloksia. Arviolta 1,6 miljardia dollaria käytetään lonkan ja polven PJI:n hoitoon Yhdysvalloissa vuosittain.

Antibioottijauheen paikallinen annostelu on yksinkertainen toimenpide, joka voi vähentää PJI:n ilmaantuvuutta. Antibioottien suora annostelu kohdealueelle mahdollistaa korkeat paikalliset lääkepitoisuudet ja rajoittaa samalla systeemisiä sivuvaikutuksia. Paikallisten antibioottien mahdollisia haittoja ovat haavan paranemiskomplikaatiot, vähentynyt osteoblastiaktiivisuus, kolmannen kehon kuluminen ja vaikutus antibioottiresistenssiin. Vaikka systeeminen imeytyminen vähenee, komplikaatiot, kuten anafylaksia, nefrotoksisuus ja ototoksisuus, ovat edelleen mahdollisia. Vankomysiinijauheen paikallista, haavansisäistä antoa on tutkittu hyvin selkäkirurgiassa leikkauskohdan infektioiden (SSI) ehkäisyssä hyvillä tuloksilla. Tämän kirjallisuuden perusteella vankomysiinijauhetta on tutkittu SSI:n ehkäisyyn useilla ortopedisilla aloilla. THA:ssa ja TKA:ssa vankomysiinijauheen paikallista antoa PJI:n primaariseen ehkäisyyn on tutkittu useissa viimeaikaisissa havainnointitutkimuksissa, mutta johtopäätökset ovat rajalliset, koska PJI:n esiintyvyys on vähäinen ja merkittävän eron havaitsemiseen vaadittava suuri määrä potilaita.

Tutkijat ovat saaneet päätökseen systemaattisen katsauksen meta-analyysin yhdeksästä vertailevasta havainnointitutkimuksesta, joissa tutkittiin paikallista vankomysiiniä PJI:n primaarisessa ehkäisyssä lonkka- ja polvinivelleikkauksen jälkeen. Potilailla, joita hoidettiin paikallisella vankomysiinillä, PJI:n ilmaantuvuus oli pienempi kuin kontrolliryhmässä (0,6 % vs. 1,8 %, OR 0,40, p = 0,003). Revision-tapauksia lukuun ottamatta potilailla, joille tehtiin primaarinen lonkka- tai polvinivelleikkaus, oli myös pienempi PJI:n ilmaantuvuus paikallisen vankomysiinin jälkeen (0,6 % vs. 1,6 %, OR 0,46, p = 0,001). Lonkkanivelleikkauksen jälkeen 0,4 %:lle potilaista kehittyi PJI vankomysiiniryhmässä verrattuna 1,8 %:iin kontrolliryhmän potilaista (OR 0,26, p = 0,003). Unicondylar- tai koko polven artroplastian jälkeen paikallinen vankomysiini johti 0,8 %:iin PJI:tä verrattuna 1,8 %:iin kontrolliryhmässä. Tämä ero ei kuitenkaan saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä (OR 0,55, p = 0,07). Paikallinen vankomysiini ei lisännyt haavakomplikaatioiden määrää (4,5 % vs. 5,4 %, OR 0,83, p = 0,40). Kokonaiskomplikaatioiden määrässä ei ollut merkitsevää eroa vankomysiini- ja kontrolliryhmien välillä (5,8 % vs. 7,0 %, OR 0,87, p = 0,45).

Tämän meta-analyysin päätelmiä rajoittaa mukana olevien tutkimusten retrospektiivinen luonne. Useimmissa tutkimuksissa käytetään peräkkäistä potilaiden sarjaa, joilla ei ole annettu vankomysiiniä, ja sen jälkeen peräkkäin sarja, jossa käytetään paikallista vankomysiiniä, tai yksittäinen vankomysiiniä käyttävä kirurgi verrattuna toiseen kirurgiin kontrollina.

Lisäksi tuloksia rajoittaa suhteellisen lyhyt vähimmäisseurantajakso, koska monet tutkimukset raportoivat vain kolmen kuukauden tuloksista sekä PJI:n vaihtelevista määritelmistä ja komplikaatioista.

PJI lonkka- ja polvinivelleikkauksen jälkeen on edelleen tuhoisa ja vaikeasti hoidettava komplikaatio lonkka- ja polvinivelleikkauksen jälkeen. Alhainen näyttö viittaa siihen, että paikallinen vankomysiini voi olla tehokas PJI:n ennaltaehkäisy. Ottaen kuitenkin huomioon aikaisempien tutkimusten merkittävät rajoitukset ja mahdolliset haitat, laadukkaampia tutkimuksia tarvitaan ennen kuin paikallista vankomysiiniä voidaan rutiininomaisesti suositella. Siksi tutkijat ehdottavat satunnaistettua kontrolloitua koetta, jossa tutkitaan paikallisen vankomysiinin vaikutusta tavanomaiseen hoitoon verrattuna PJI-tasoihin THA:n ja TKA:n jälkeen.

Tutkimuskysymys: Tämän tutkimuksen yleisenä tavoitteena on määrittää, onko topikaalinen vankomysiini turvallinen ja tehokas toimenpide PJI:n primaarisessa ehkäisyssä THA:n ja TKA:n jälkeen. Sen vaikutuksen PJI:hen ja muihin komplikaatioihin ymmärtäminen korkealaatuisten todisteiden avulla voi auttaa antamaan suosituksia sen rutiinikäytön puolesta tai sitä vastaan ​​ja vähentämään potilaille aiheutuvia riskejä.

Tutkimuksen suunnittelu: Ehdotettu tutkimusprojekti on pilottitutkimus, joka edeltää monikeskustutkimusta, satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jossa arvioidaan THA:n ja TKA:n komplikaatioiden määrää vankomysiinin annon jälkeen verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Tämän pilottitutkimuksen avulla voimme arvioida tutkimuksen suunnittelua ja toteutettavuutta ennen käyttöönottoa kaikkialla Kanadassa. Leikkaus suoritetaan yhdessä neljästä suuresta akateemisesta aikuisten ortopedisesta sairaalasta: Peter Lougheed Center, Foothills Medical Centre, Rockyview General Hospital ja South Health Campus joko Peter Lougheed Center tai Rockyview General Hospital. tulevaa tutkimusta. Tutkijat pyrkivät rekrytoimaan 50 THA-potilasta ja 50 TKA-potilasta ja seuraavat potilaita vuoden ajan leikkauksen jälkeen.

Rekrytointi: Ensimmäisen esittelyn tutkimukseen tekevät kirurgit, minkä jälkeen suoritetaan seulonta ja rekrytointi, jotka suorittaa tutkimuskoordinaattori. Potilaalla on mahdollisuus lukea suostumuslomake ja esittää kysymyksiä ennen suostumuslomakkeen allekirjoittamista. Perustason demografiset tiedot, mukaan lukien ikä, sukupuoli, sukupuoli, BMI, etnisyys, liitännäissairaudet ja tupakointitila, tallennetaan.

Interventio: Kun potilaat on rekisteröity, ne satunnaistetaan ennen leikkausta leikkauspäivänä. Satunnaistaminen tehdään R-ohjelmistolla (versio 4.0.2), satunnaista R-paketti. Lohkojen satunnaistaminen satunnaisesti sekoitetuilla lohkokooilla yhtä suuren näytenumeron määrittämiseksi kontrolli- ja hoitoryhmille (allokaattori piilottaa lohkokoon suorittajalta). Tämä tehdään R:n 'blockrand'-funktion kautta online-satunnaistajalla (esim. studyrandomizer.com). Potilaat sokeutuvat hoitovarrelleen.

Kontrolliryhmään jaetuilla potilailla on kaikki tavanomaiset infektioiden ennaltaehkäisytoimenpiteet, kuten ennen leikkausta ja sen jälkeen suonensisäinen antibioottianto, steriilit kirurgiset kypäräjärjestelmät, suolaliuospulssihuuhtelu ja antimikrobiset liinat. Povidoni-jodihuuhtelua ei käytetä. Antibiootilla kyllästettyä sementtiä voidaan käyttää yksittäisten kirurgien rutiinikäytäntöjen mukaisesti, mutta se ei eroa yksittäisen kirurgin osalta hoitoryhmien välillä.

Vankomysiiniryhmään kuuluville potilaille suoritetaan kaikki tavanomaiset hoitotoimenpiteet 1 g:n jauhemaisen vankomysiinin lisäksi, joka levitetään haavaan, nivelensisäiseen tilaan ja haavan reunoja pitkin huuhtelun jälkeen ja ennen sidekalvon sulkemista.

Seuranta: Potilaat suorittavat seurannan säännöllisissä kliinisissä seurannoissaan. Kahden viikon, kuuden viikon, kolmen kuukauden, kuuden kuukauden ja vuoden käyntien jälkeen potilaista arvioidaan alla mainittuja tuloksia.