Topisk vancomycin til infektionsprofylakse ved TJA

Hofte- og knæarthroplastik er henholdsvis de tredje og næstmest udførte indlæggelsesoperationer. Elleve procent af den generelle befolkning gennemgår total hoftearthroplastik (THA) i deres levetid, og 7% gennemgår total knæarthroplastik (TKA), hvor disse rater forventes at stige op til 50% i 2026. Desværre er periprostetisk ledinfektion (PJI) stadig en af ​​de mest almindelige og ødelæggende komplikationer ved hofte- og knæarthroplastik, der tegner sig for 30 % af revisionsoperationerne. Forekomsten af ​​PJI varierer fra 0,2-1,6 % for primær THA og 1-2 % for primær TKA. Patienter med PJI udsættes for gentagne hospitalsindlæggelser og revisionsoperationer, hvilket fører til øget morbiditet og mortalitet samt nedsatte funktionelle udfald. Anslået 1,6 milliarder USD bruges årligt på behandling af hofte- og knæ-PJI i USA.

Topisk levering af antibiotisk pulver er en simpel indgriben, som kan reducere forekomsten af ​​PJI. Direkte levering af antibiotika til et målområde giver mulighed for høje lokale lægemiddelkoncentrationer og begrænser samtidig systemiske bivirkninger. Potentielle ulemper ved topiske antibiotika omfatter sårhelingskomplikationer, reduceret osteoblastaktivitet, slid på tredje krop og bidrag til antibiotikaresistens. Selvom systemisk absorption reduceres, er komplikationer såsom anafylaksi, nefrotoksicitet og ototoksicitet stadig mulige. Topisk, intrasårsadministration af vancomycinpulver er blevet grundigt undersøgt inden for spinalkirurgi til forebyggelse af infektioner på operationsstedet (SSI), med gode resultater. Baseret på denne litteratur er vancomycinpulver blevet undersøgt til forebyggelse af SSI i flere ortopædiske domæner. I THA og TKA er topisk administration af vancomycinpulver til den primære forebyggelse af PJI blevet undersøgt i en række nyere observationsstudier, men konklusionerne er begrænsede på grund af den lave forekomst af PJI og det høje antal patienter, der kræves for at opdage en signifikant forskel.

Efterforskere har afsluttet en systematisk review-meta-analyse af ni sammenlignende observationsstudier, der undersøger topisk vancomycin til primær forebyggelse af PJI efter hofte- og knæarthroplastik. Patienter behandlet med topisk vancomycin havde en lavere forekomst af PJI sammenlignet med kontrolgruppen (0,6 % versus 1,8 %, OR 0,40, p = 0,003). Eksklusive revisionstilfælde havde patienter, der gennemgår primær hofte- eller knæarthroplastik, også en lavere forekomst af PJI efter topisk vancomycin (0,6 % versus 1,6 %, OR 0,46, p = 0,001). Efter total hoftearthroplastik udviklede 0,4 % af patienterne en PJI i vancomycingruppen sammenlignet med 1,8 % af patienterne i kontrolgruppen (OR 0,26, p = 0,003). Efter unikondylær eller total knæarthroplastik førte topisk vancomycin til en 0,8 % rate af PJI sammenlignet med 1,8 % i kontrolgruppen. Denne forskel nåede dog ikke statistisk signifikans (OR 0,55, p = 0,07). Topisk vancomycin øgede ikke frekvensen af ​​sårkomplikationer (4,5 % versus 5,4 %, ELLER 0,83, p = 0,40). Der var ingen signifikant forskel i overordnede komplikationsrater mellem vancomycin- og kontrolgrupper (5,8 % versus 7,0 %, ELLER 0,87, p = 0,45).

Konklusionerne af denne meta-analyse er begrænset af den retrospektive karakter af de inkluderede undersøgelser. De fleste undersøgelser anvender en fortløbende serie af patienter uden vancomycinadministration efterfulgt sekventielt af en serie, der implementerer topisk vancomycin, eller en enkelt kirurg, der bruger vancomycin sammenlignet med en anden kirurg som kontrol.

Derudover er resultaterne begrænset af den relativt korte minimale opfølgningsperiode, da mange undersøgelser kun rapporterede tre måneders resultater sammen med forskellige definitioner af PJI og rapportering af komplikationer.

PJI efter hofte- og knæarthroplastik er fortsat en ødelæggende og vanskelig at behandle komplikation efter hofte- og knæarthroplastik. Lavt niveau tyder på, at topisk vancomycin kan være effektiv profylakse mod PJI. Men i betragtning af de væsentlige begrænsninger af tidligere undersøgelser og potentiale for skade, er undersøgelser af højere kvalitet påkrævet, før topisk vancomycin rutinemæssigt kan anbefales. Efterforskere foreslår derfor et randomiseret kontrolleret forsøg, der undersøger virkningen af ​​topisk vancomycin sammenlignet med standardbehandling på PJI-rater efter THA og TKA.

Forskningsspørgsmål: Det overordnede formål med denne undersøgelse er at afgøre, om topisk vancomycin er en sikker og effektiv intervention til den primære forebyggelse af PJI efter THA og TKA. At forstå dets indvirkning på PJI og andre komplikationsrater med højkvalitets evidens kan hjælpe med at komme med anbefalinger for eller imod dets rutinemæssige brug og reducere risici for patienter.

Studiedesign: Det foreslåede forskningsprojekt er et pilotstudie, som vil gå forud for et randomiseret kontrolleret multicenterforsøg for at evaluere komplikationsrater i THA og TKA efter vancomycinadministration sammenlignet med standardbehandling. Denne pilotundersøgelse vil give os mulighed for at evaluere undersøgelsesdesignet og vurdere gennemførligheden inden implementering i hele Canada. Kirurgi vil finde sted på et af de fire store akademiske ortopædiske voksenhospitaler: Peter Lougheed Center, Foothills Medical Center, Rockyview General Hospital og South Health Campus enten Peter Lougheed Center eller Rockyview General Hospital med planer om at udvide til hospitaler på tværs af Calgary og Canada i det fremtidige studie. Efterforskerne sigter mod at rekruttere 50 patienter, der gennemgår THA og 50 patienter, der gennemgår TKA og vil følge patienter i et år postoperativt.

Rekruttering: Indledende introduktion til undersøgelsen vil blive foretaget af kirurgerne, efterfulgt af screening og rekruttering, som vil blive gennemført af forskningskoordinatoren. Patienter vil have mulighed for at læse samtykkeerklæringen og stille spørgsmål, inden de underskriver samtykkeerklæringen. Baseline demografi, herunder alder, køn, køn, BMI, etnicitet, komorbiditeter og rygestatus vil blive registreret.

Intervention: Når de er tilmeldt, vil patienter blive randomiseret præoperativt på operationsdagen Randomisering vil blive udført ved hjælp af R-software (version 4.0.2), randomiser R-pakken. Blokrandomisering med tilfældigt blandede blokstørrelser for at tildele lige prøvenumre til kontrol- og behandlingsgrupper (allokatoren vil skjule blokstørrelsen for udføreren). Dette vil blive gjort via 'blockrand' funktion i R. med en online randomizer (f.eks. studyrandomizer.com). Patienterne vil blive blindet til deres behandlingsarm.

Patienter, der er allokeret til kontrolgruppen, vil have alle standardbehandlings-infektionsprofylakse-interventioner såsom præ- og postoperativ intravenøs antibiotikaadministration, sterile kirurgiske hjelmsystemer, saltvandspulsudskylning og antimikrobielle gardiner. Der vil ikke blive brugt povidon-jod-skylning. Antibiotisk imprægneret cement kan anvendes i henhold til de enkelte kirurgers rutinepraksis, men vil ikke afvige for en individuel kirurg mellem behandlingsarme.

Patienter allokeret til vancomycingruppen vil gennemgå alle standardbehandlingsforanstaltninger ud over 1 g pulveriseret vancomycin påført på såret, i det intraartikulære rum og langs sårkanterne efter skylning og før fascial lukning.

Opfølgning: Patienterne vil gennemføre opfølgningen ved deres regelmæssige planlagte kliniske opfølgninger. Efter to uger, seks uger, tre måneder, seks måneder og et års besøg vil patienter blive vurderet for nedenstående resultater.