Vancomycine topique pour la prophylaxie des infections dans la TJA

Les arthroplasties de la hanche et du genou sont respectivement les troisième et deuxième chirurgies hospitalières les plus pratiquées. Onze pour cent de la population générale subissent une arthroplastie totale de la hanche (PTH) au cours de leur vie et 7 % subissent une arthroplastie totale du genou (PTG), ces taux devant atteindre 50 % d'ici 2026. Malheureusement, l'infection articulaire périprothétique (IPA) reste l'une des complications les plus courantes et les plus dévastatrices de l'arthroplastie de la hanche et du genou, représentant 30 % des chirurgies de révision. L'incidence de l'IPP varie de 0,2 à 1,6 % pour l'ATH primaire et de 1 à 2 % pour PTG primaire. Les patients atteints de PJI sont soumis à des hospitalisations répétées et à des chirurgies de révision, ce qui entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité ainsi qu'une diminution des résultats fonctionnels. On estime que 1,6 milliard de dollars US sont dépensés chaque année pour le traitement de l'IPP de la hanche et du genou aux États-Unis.

L'administration topique de poudre antibiotique est une intervention simple qui peut réduire l'incidence de l'IPP. L'administration directe d'antibiotiques dans une zone cible permet des concentrations locales élevées de médicaments tout en limitant les effets secondaires systémiques. Bien que l'absorption systémique soit réduite, des complications telles que l'anaphylaxie, la néphrotoxicité et l'ototoxicité restent possibles. L'administration topique intra-lésionnelle de poudre de vancomycine a été bien étudiée en chirurgie rachidienne pour la prévention des infections du site opératoire (ISO), avec de bons résultats. Sur la base de cette littérature, la poudre de vancomycine a été étudiée pour la prévention des ISO dans plusieurs domaines orthopédiques. Dans l'ATH et l'ATG, l'administration topique de poudre de vancomycine pour la prévention primaire de l'IPP a été étudiée dans un certain nombre d'études observationnelles récentes, mais les conclusions sont limitées en raison de la faible incidence de l'IPP et du nombre élevé de patients nécessaires pour détecter une différence significative.

Les chercheurs ont terminé une méta-analyse systématique de neuf études observationnelles comparatives portant sur la vancomycine topique pour la prévention primaire de l'IPP après une arthroplastie de la hanche et du genou. Les patients traités avec la vancomycine topique avaient une incidence plus faible de PJI par rapport au groupe témoin (0,6 % contre 1,8 %, OR 0,40, p = 0,003). En excluant les cas de révision, les patients subissant une arthroplastie primaire de la hanche ou du genou avaient également une incidence plus faible de PJI après la vancomycine topique (0,6 % contre 1,6 %, OR 0,46, p = 0,001). Après arthroplastie totale de hanche, 0,4 % des patients ont développé une PJI dans le groupe vancomycine contre 1,8 % des patients dans le groupe contrôle (OR 0,26, p = 0,003). Après arthroplastie unicondylienne ou totale du genou, la vancomycine topique a entraîné un taux de 0,8 % de PJI contre 1,8 % dans le groupe témoin. Cependant, cette différence n'a pas atteint la signification statistique (OR 0,55, p = 0,07). La vancomycine topique n'a pas augmenté le taux de complications des plaies (4,5 % contre 5,4 %, OR 0,83, p = 0,40). Il n'y avait pas de différence significative dans les taux de complications globales entre la vancomycine et les groupes témoins (5,8 % contre 7,0 %, OR 0,87, p = 0,45).

Les conclusions de cette méta-analyse sont limitées par le caractère rétrospectif des études incluses. La plupart des études utilisent une série consécutive de patients sans administration de vancomycine suivie séquentiellement par une série mettant en œuvre la vancomycine topique, ou un seul chirurgien utilisant la vancomycine par rapport à un chirurgien différent comme témoin.

De plus, les résultats sont limités par la période de suivi minimale relativement courte, car de nombreuses études n'ont rapporté que des résultats de trois mois, ainsi que des définitions variées de l'IPP et des rapports sur les complications.

L'IAP après arthroplastie de la hanche et du genou reste une complication dévastatrice et difficile à traiter après une arthroplastie de la hanche et du genou. Des preuves de faible niveau suggèrent que la vancomycine topique peut être une prophylaxie efficace contre l'IPJ. Cependant, étant donné les limites substantielles des études antérieures et le potentiel de préjudice, des études de meilleure qualité sont nécessaires avant que la vancomycine topique puisse être systématiquement recommandée. Les chercheurs proposent donc un essai contrôlé randomisé étudiant l'impact de la vancomycine topique par rapport aux soins standard sur les taux d'IPP après PTH et PTG.

Question de recherche : L'objectif principal de cette étude est de déterminer si la vancomycine topique est une intervention sûre et efficace pour la prévention primaire de l'IPJ après PTH et PTG. Comprendre son impact sur les PJI et d'autres taux de complications avec des preuves de haute qualité peut aider à formuler des recommandations pour ou contre son utilisation de routine et à réduire les risques pour les patients.

Conception de l'étude : Le projet de recherche proposé est une étude pilote qui précédera un essai contrôlé randomisé multicentrique pour évaluer les taux de complications dans les PTH et les PTG après l'administration de vancomycine par rapport aux soins standard. Cette étude pilote nous permettra d'évaluer la conception de l'étude et d'évaluer la faisabilité avant la mise en œuvre à travers le Canada. La chirurgie aura lieu dans l'un des quatre principaux hôpitaux orthopédiques universitaires pour adultes: Peter Lougheed Centre, Foothills Medical Centre, Rockyview General Hospital et South Health Campus, soit Peter Lougheed Centre ou Rockyview General Hospital, avec des plans d'extension aux hôpitaux de Calgary et du Canada en la future étude. Les enquêteurs visent à recruter 50 patients subissant une PTH et 50 patients subissant une PTG et suivront les patients pendant un an après l'opération.

Recrutement : L'introduction initiale à l'étude sera effectuée par les chirurgiens, suivie d'une sélection et d'un recrutement, qui seront complétés par le coordinateur de la recherche. Les patients auront l'occasion de lire le formulaire de consentement et de poser des questions avant de signer le formulaire de consentement. Les données démographiques de base, y compris l'âge, le sexe, le sexe, l'IMC, l'origine ethnique, les comorbidités et le statut de fumeur, seront enregistrées.

Intervention : Une fois inscrits, les patients seront randomisés en préopératoire le jour de la chirurgie La randomisation se fera à l'aide du logiciel R (version 4.0.2), randomiser le paquet R. Randomisation des blocs avec des tailles de bloc mélangées au hasard pour attribuer des nombres d'échantillons égaux aux groupes de contrôle et de traitement (l'allocateur masquera la taille du bloc à l'exécuteur). Cela se fera via la fonction 'blockrand' dans R. avec un randomiseur en ligne (par ex. studyrandomizer.com). Les patients ne seront pas informés de leur bras de traitement.

Les patients affectés au groupe témoin subiront toutes les interventions de prophylaxie des infections de soins standard telles que l'administration d'antibiotiques intraveineux pré et postopératoires, les systèmes de casques chirurgicaux stériles, l'irrigation par lavage pulsé salin et les champs antimicrobiens. Aucun lavage à la povidone iodée ne sera utilisé. Le ciment imprégné d'antibiotiques peut être utilisé selon les pratiques de routine de chaque chirurgien, mais ne différera pas pour un chirurgien individuel entre les bras de traitement.

Les patients affectés au groupe vancomycine subiront toutes les mesures de soins standard en plus de 1 g de vancomycine en poudre appliquée sur la plaie, dans l'espace intra-articulaire et le long des bords de la plaie après irrigation et avant la fermeture fasciale.

Suivi : les patients termineront le suivi lors de leurs suivis cliniques réguliers. Lors des visites de deux semaines, six semaines, trois mois, six mois et un an, les patients seront évalués pour les résultats indiqués ci-dessous.