Topische vancomycine voor infectieprofylaxe bij TJA

Heup- en knieprothesen zijn respectievelijk de derde en de tweede meest uitgevoerde intramurale operaties. Elf procent van de algemene bevolking ondergaat tijdens hun leven een totale heupartroplastiek (THA) en 7% ondergaat een totale knieartroplastiek (TKA), en deze percentages zullen naar verwachting stijgen tot 50% in 2026. Helaas blijft periprothetische gewrichtsinfectie (PJI) een van de meest voorkomende en verwoestende complicaties van heup- en knieartroplastiek, goed voor 30% van de revisieoperaties. De incidentie van PJI varieert van 0,2-1,6% voor primaire THP en 1-2% voor primaire TKA. Patiënten met PJI worden onderworpen aan herhaalde ziekenhuisopnames en revisieoperaties, wat leidt tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit en verminderde functionele resultaten. Jaarlijks wordt in de Verenigde Staten naar schatting $ 1,6 miljard USD uitgegeven aan de behandeling van heup- en knie-PJI.

Topische toediening van antibioticumpoeder is een eenvoudige ingreep die de incidentie van PJI kan verminderen. Directe toediening van antibiotica aan een doelgebied maakt hoge lokale medicijnconcentraties mogelijk terwijl systemische bijwerkingen worden beperkt. Mogelijke nadelen van lokale antibiotica zijn onder meer complicaties bij wondgenezing, verminderde osteoblastactiviteit, slijtage van het derde lichaam en bijdrage aan antibioticaresistentie. Hoewel de systemische absorptie verminderd is, blijven complicaties zoals anafylaxie, nefrotoxiciteit en ototoxiciteit mogelijk. Topische intrawondtoediening van vancomycinepoeder is goed bestudeerd bij spinale chirurgie voor de preventie van postoperatieve wondinfecties (POWI's), met goede resultaten. Op basis van deze literatuur is vancomycinepoeder onderzocht voor de preventie van SSI in meerdere orthopedische domeinen. Bij THA en TKA is topische toediening van vancomycinepoeder voor de primaire preventie van PJI onderzocht in een aantal recente observationele onderzoeken, maar de conclusies zijn beperkt vanwege de lage incidentie van PJI en het grote aantal patiënten dat nodig is om een ​​significant verschil op te sporen.

Onderzoekers hebben een systematische review-meta-analyse voltooid van negen vergelijkende observationele onderzoeken naar topische vancomycine voor de primaire preventie van PJI na heup- en knieartroplastiek. Patiënten die werden behandeld met topische vancomycine hadden een lagere incidentie van PJI in vergelijking met de controlegroep (0,6% versus 1,8%, OR 0,40, p = 0,003). Exclusief revisiegevallen hadden patiënten die een primaire heup- of knieprothese ondergingen ook een lagere incidentie van PJI na topische vancomycine (0,6% versus 1,6%, OR 0,46, p = 0,001). Na een totale heupartroplastiek ontwikkelde 0,4% van de patiënten een PJI in de vancomycinegroep vergeleken met 1,8% van de patiënten in de controlegroep (OR 0,26, p = 0,003). Na een unicondylaire of totale knieartroplastiek leidde topische vancomycine tot een percentage PJI van 0,8% vergeleken met 1,8% in de controlegroep. Dit verschil bereikte echter geen statistische significantie (OR 0,55, p = 0,07). Topische vancomycine verhoogde het aantal wondcomplicaties niet (4,5% versus 5,4%, OR 0,83, p = 0,40). Er was geen significant verschil in totale complicatiepercentages tussen vancomycine en controlegroepen (5,8% versus 7,0%, OR 0,87, p = 0,45).

De conclusies van deze meta-analyse zijn beperkt door het retrospectieve karakter van de opgenomen studies. De meeste onderzoeken gebruiken een opeenvolgende reeks patiënten zonder toediening van vancomycine, opeenvolgend gevolgd door een reeks die topische vancomycine toepast, of een enkele chirurg die vancomycine gebruikt in vergelijking met een andere chirurg als controle.

Bovendien worden de resultaten beperkt door de relatief korte minimale follow-upperiode, aangezien veel onderzoeken slechts resultaten van drie maanden rapporteerden, samen met verschillende definities van PJI en rapportage van complicaties.

PJI na heup- en knieprothesen blijft een verwoestende en moeilijk te behandelen complicatie na heup- en knieprothesen. Laag niveau bewijs suggereert dat topische vancomycine een effectieve profylaxe tegen PJI kan zijn. Gezien de substantiële beperkingen van eerdere onderzoeken en het potentieel voor schade, zijn echter onderzoeken van hogere kwaliteit vereist voordat topische vancomycine routinematig kan worden aanbevolen. Onderzoekers stellen daarom een ​​gerandomiseerde gecontroleerde studie voor waarin de impact van topische vancomycine wordt onderzocht in vergelijking met standaardzorg op PJI-percentages na THA en TKA.

Onderzoeksvraag: Het overkoepelende doel van deze studie is om te bepalen of topisch vancomycine een veilige en effectieve interventie is voor de primaire preventie van PJI na THA en TKP. Inzicht in de impact ervan op PJI en andere complicaties met bewijs van hoge kwaliteit kan helpen bij het doen van aanbevelingen voor of tegen routinematig gebruik en het verminderen van risico's voor patiënten.

Studieopzet: Het voorgestelde onderzoeksproject is een pilootstudie die voorafgaat aan een gerandomiseerde, gecontroleerde trial in meerdere centra om de complicatiepercentages bij THA en TKA na toediening van vancomycine te evalueren in vergelijking met standaardzorg. Deze pilootstudie stelt ons in staat om het onderzoeksontwerp te evalueren en de haalbaarheid te beoordelen voorafgaand aan de implementatie in heel Canada. De operatie zal plaatsvinden in een van de vier grote academische orthopedische ziekenhuizen voor volwassenen: Peter Lougheed Center, Foothills Medical Centre, Rockyview General Hospital en South Health Campus ofwel Peter Lougheed Centre of Rockyview General Hospital met plannen om uit te breiden naar ziekenhuizen in Calgary en Canada in de toekomstige studie. Onderzoekers streven ernaar 50 patiënten te rekruteren die een THA ondergaan en 50 patiënten die een TKA ondergaan en zullen patiënten een jaar postoperatief volgen.

Werving: De eerste kennismaking met het onderzoek wordt gedaan door de chirurgen, gevolgd door screening en werving, die worden afgerond door de onderzoekscoördinator. Patiënten krijgen de gelegenheid om het toestemmingsformulier te lezen en vragen te stellen alvorens het toestemmingsformulier te ondertekenen. Basislijn demografische gegevens, waaronder leeftijd, geslacht, geslacht, BMI, etniciteit, comorbiditeit en rookstatus, worden geregistreerd.

Interventie: Eenmaal ingeschreven, zullen de patiënten preoperatief gerandomiseerd worden op de dag van de operatie. Randomisatie zal gebeuren met behulp van R-software (versie 4.0.2), R-pakket willekeurig maken. Blokrandomisatie met willekeurig gemengde blokgroottes om gelijke steekproefaantallen toe te wijzen aan controle- en behandelingsgroepen (de toewijzer verbergt de blokgrootte voor de uitvoerder). Dit gebeurt via de 'blockrand'-functie in R. met een online randomizer (bijv. studierandomizer.com). Patiënten zullen blind zijn voor hun behandelarm.

Patiënten die zijn toegewezen aan de controlegroep zullen alle standaardzorginterventies voor infectieprofylaxe ondergaan, zoals pre- en postoperatieve intraveneuze toediening van antibiotica, steriele chirurgische helmsystemen, irrigatie met pulsspoeling met zoutoplossing en antimicrobiële doeken. Er wordt geen povidon-jodium lavage gebruikt. Met antibiotica geïmpregneerd cement kan worden gebruikt volgens de routinepraktijken van de individuele chirurg, maar zal niet verschillen voor een individuele chirurg tussen behandelingsarmen.

Patiënten die zijn ingedeeld in de vancomycinegroep ondergaan alle standaardzorgmaatregelen naast 1 g poedervormig vancomycine aangebracht op de wond, in de intra-articulaire ruimte en langs de wondranden na irrigatie en voorafgaand aan fasciale sluiting.

Follow-up: Patiënten zullen de follow-up voltooien tijdens hun regelmatig geplande klinische follow-ups. Na twee weken, zes weken, drie maanden, zes maanden en een jaar bezoeken zullen patiënten worden beoordeeld op de hieronder vermelde resultaten.