Vancomicina topica per la profilassi delle infezioni nella TJA

L'artroplastica dell'anca e del ginocchio sono rispettivamente il terzo e il secondo intervento chirurgico ospedaliero più eseguito. L'11% della popolazione generale si sottopone ad artroplastica totale dell'anca (THA) nel corso della vita e il 7% si sottopone ad artroplastica totale del ginocchio (TKA), con questi tassi che dovrebbero aumentare fino al 50% entro il 2026. Sfortunatamente, l'infezione articolare periprotesica (PJI) rimane una delle complicanze più comuni e devastanti dell'artroplastica dell'anca e del ginocchio, rappresentando il 30% degli interventi di revisione. L'incidenza di PJI varia dallo 0,2-1,6% per la PTA primaria e dall'1-2% per TKA primaria. I pazienti con PJI sono sottoposti a ripetuti ricoveri e interventi chirurgici di revisione, che portano a un aumento della morbilità e della mortalità, nonché a una diminuzione degli esiti funzionali. Ogni anno negli Stati Uniti vengono spesi circa 1,6 miliardi di dollari per il trattamento della PJI dell'anca e del ginocchio negli Stati Uniti.

La somministrazione topica di polvere antibiotica è un semplice intervento che può ridurre l'incidenza di PJI. La somministrazione diretta di antibiotici in un'area target consente elevate concentrazioni locali di farmaco limitando al contempo gli effetti collaterali sistemici. I potenziali svantaggi degli antibiotici topici includono complicazioni nella guarigione delle ferite, ridotta attività degli osteoblasti, usura del terzo corpo e contributo alla resistenza agli antibiotici. Sebbene l'assorbimento sistemico sia ridotto, rimangono possibili complicanze come anafilassi, nefrotossicità e ototossicità. La somministrazione topica intraferita di polvere di vancomicina è stata ben studiata nella chirurgia spinale per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (SSI), con buoni risultati. Sulla base di questa letteratura, la polvere di vancomicina è stata studiata per la prevenzione delle SSI in più domini ortopedici. In THA e TKA, la somministrazione topica di polvere di vancomicina per la prevenzione primaria di PJI è stata studiata in una serie di recenti studi osservazionali, ma le conclusioni sono limitate a causa della bassa incidenza di PJI e dell'elevato numero di pazienti necessari per rilevare una differenza significativa.

I ricercatori hanno completato una meta-analisi di revisione sistematica di nove studi osservazionali comparativi che studiano la vancomicina topica per la prevenzione primaria della PJI dopo l'artroplastica dell'anca e del ginocchio. I pazienti trattati con vancomicina topica avevano una minore incidenza di PJI rispetto al gruppo di controllo (0,6% contro 1,8%, OR 0,40, p = 0,003). Escludendo i casi di revisione, i pazienti sottoposti ad artroplastica primaria dell'anca o del ginocchio avevano anche una minore incidenza di PJI dopo vancomicina topica (0,6% contro 1,6%, OR 0,46, p = 0,001). Dopo l'artroplastica totale dell'anca lo 0,4% dei pazienti ha sviluppato un PJI nel gruppo vancomicina rispetto all'1,8% dei pazienti nel gruppo di controllo (OR 0,26, p = 0,003). Dopo l'artroplastica unicondilare o totale del ginocchio, la vancomicina topica ha portato a un tasso dello 0,8% di PJI rispetto all'1,8% nel gruppo di controllo. Tuttavia, questa differenza non è riuscita a raggiungere la significatività statistica (OR 0,55, p = 0,07). La vancomicina topica non ha aumentato il tasso di complicanze della ferita (4,5% contro 5,4%, OR 0,83, p = 0,40). Non c'era alcuna differenza significativa nei tassi complessivi di complicanze tra vancomicina e gruppi di controllo (5,8% contro 7,0%, OR 0,87, p = 0,45).

Le conclusioni di questa meta-analisi sono limitate dalla natura retrospettiva degli studi inclusi. La maggior parte degli studi utilizza una serie consecutiva di pazienti senza somministrazione di vancomicina seguita in sequenza da una serie che implementa vancomicina topica o un singolo chirurgo che utilizza vancomicina rispetto a un chirurgo diverso come controllo.

Inoltre, i risultati sono limitati dal periodo di follow-up minimo relativamente breve, poiché molti studi hanno riportato solo risultati di tre mesi, insieme a varie definizioni di PJI e segnalazioni di complicanze.

La PJI dopo l'artroplastica dell'anca e del ginocchio rimane una complicanza devastante e difficile da trattare dopo l'artroplastica dell'anca e del ginocchio. Prove di basso livello suggeriscono che la vancomicina topica può essere una profilassi efficace contro la PJI. Tuttavia, dati i limiti sostanziali degli studi precedenti e il potenziale danno, sono necessari studi di qualità superiore prima che la vancomicina topica possa essere raccomandata di routine. I ricercatori propongono quindi uno studio controllato randomizzato che esamini l'impatto della vancomicina topica rispetto alle cure standard sui tassi di PJI dopo THA e TKA.

Domanda di ricerca: L'obiettivo generale di questo studio è determinare se la vancomicina topica sia un intervento sicuro ed efficace per la prevenzione primaria della PJI dopo THA e TKA. Comprendere il suo impatto su PJI e altri tassi di complicanze con prove di alta qualità può aiutare a formulare raccomandazioni a favore o contro il suo uso di routine e ridurre i rischi per i pazienti.

Disegno dello studio: il progetto di ricerca proposto è uno studio pilota che precederà uno studio controllato randomizzato multicentrico per valutare i tassi di complicanze nella THA e nella TKA dopo la somministrazione di vancomicina rispetto alle cure standard. Questo studio pilota ci consentirà di valutare il disegno dello studio e valutare la fattibilità prima dell'implementazione in tutto il Canada. La chirurgia si svolgerà in uno dei quattro principali ospedali ortopedici accademici per adulti: Peter Lougheed Center, Foothills Medical Center, Rockyview General Hospital e South Health Campus o Peter Lougheed Center o Rockyview General Hospital con piani di espansione negli ospedali di Calgary e del Canada in lo studio futuro. Gli investigatori mirano a reclutare 50 pazienti sottoposti a THA e 50 pazienti sottoposti a TKA e seguiranno i pazienti per un anno dopo l'intervento.

Reclutamento: L'introduzione iniziale allo studio sarà effettuata dai chirurghi, seguita dallo screening e dal reclutamento, che saranno completati dal coordinatore della ricerca. I pazienti avranno l'opportunità di leggere il modulo di consenso e porre domande prima di firmare il modulo di consenso. Saranno registrati i dati demografici di base tra cui età, sesso, genere, indice di massa corporea, etnia, comorbidità e abitudine al fumo.

Intervento: una volta arruolati, i pazienti saranno randomizzati prima dell'intervento il giorno dell'intervento La randomizzazione verrà effettuata utilizzando il software R (versione 4.0.2), randomizza il pacchetto R. Blocca la randomizzazione con dimensioni dei blocchi mescolate in modo casuale per assegnare numeri di campioni uguali ai gruppi di controllo e di trattamento (l'allocatore nasconderà la dimensione del blocco all'esecutore). Questo verrà fatto tramite la funzione 'blockrand' in R. con un randomizzatore online (ad es. studyrandomizer.com). I pazienti saranno accecati dal loro braccio di trattamento.

I pazienti assegnati al gruppo di controllo avranno tutti gli interventi di profilassi delle infezioni di cura standard come la somministrazione di antibiotici per via endovenosa pre e postoperatoria, i sistemi di caschi chirurgici sterili, l'irrigazione con lavaggio a impulsi salino e i teli antimicrobici. Non verrà utilizzato alcun lavaggio con iodio-povidone. Il cemento impregnato di antibiotico può essere utilizzato secondo le pratiche di routine dei singoli chirurghi, ma non differirà per un singolo chirurgo tra i bracci di trattamento.

I pazienti assegnati al gruppo vancomicina saranno sottoposti a tutte le misure di cura standard oltre a 1 g di vancomicina in polvere applicata alla ferita, nello spazio intra-articolare e lungo i bordi della ferita dopo l'irrigazione e prima della chiusura fasciale.

Follow-up: i pazienti completeranno il follow-up durante i regolari follow-up clinici programmati. A due settimane, sei settimane, tre mesi, sei mesi e visite di un anno i pazienti saranno valutati per i risultati indicati di seguito.