Topisk vankomycin för infektionsprofylax vid TJA

Höft- och knäprotesoperationer är de tredje respektive näst mest utförda slutenvårdsoperationerna. Elva procent av befolkningen i allmänhet genomgår total höftprotes (THA) under sin livstid och 7 % genomgår total knäprotes (TKA), med dessa siffror som förväntas stiga upp till 50 % till 2026. Tyvärr är periprostetisk ledinfektion (PJI) fortfarande en av de vanligaste och förödande komplikationerna av höft- och knäprotesplastik, och står för 30 % av revisionsoperationerna. Incidensen av PJI varierar från 0,2-1,6 % för primär THA och 1-2 % för primära TKA. Patienter med PJI utsätts för upprepade sjukhusvistelser och revisionsoperationer, vilket leder till ökad sjuklighet och mortalitet samt minskade funktionella resultat. Uppskattningsvis 1,6 miljarder USD spenderas årligen på att behandla höft- och knä-PJI i USA.

Topikal tillförsel av antibiotikapulver är ett enkelt ingrepp som kan minska förekomsten av PJI. Direkt tillförsel av antibiotika till ett målområde möjliggör höga lokala läkemedelskoncentrationer samtidigt som systemiska biverkningar begränsas. Potentiella nackdelar med topikala antibiotika inkluderar sårläkningskomplikationer, minskad osteoblastaktivitet, slitage från tredje kropp och bidrag till antibiotikaresistens. Även om den systemiska absorptionen minskar, förblir komplikationer som anafylaxi, nefrotoxicitet och ototoxicitet möjliga. Topikal, intrasåradministrering av vankomycinpulver har studerats väl vid ryggradskirurgi för att förebygga infektioner på operationsställen (SSI), med goda resultat. Baserat på denna litteratur har vankomycinpulver undersökts för att förhindra SSI i flera ortopediska domäner. I THA och TKA har topikal administrering av vankomycinpulver för primär prevention av PJI studerats i ett antal nya observationsstudier, men slutsatserna är begränsade på grund av den låga förekomsten av PJI och det höga antalet patienter som krävs för att upptäcka en signifikant skillnad.

Utredarna har slutfört en systematisk översiktsmetaanalys av nio jämförande observationsstudier som undersöker aktuellt vankomycin för primär prevention av PJI efter höft- och knäprotesplastik. Patienter som behandlades med topikalt vankomycin hade en lägre incidens av PJI jämfört med kontrollgruppen (0,6 % mot 1,8 %, OR 0,40, p = 0,003). Exklusive revisionsfall hade patienter som genomgick primär höft- eller knäprotesplastik också en lägre incidens av PJI efter topikalt vankomycin (0,6 % mot 1,6 %, OR 0,46, p = 0,001). Efter total höftprotes utvecklade 0,4 % av patienterna en PJI i vankomycingruppen jämfört med 1,8 % av patienterna i kontrollgruppen (OR 0,26, p = 0,003). Efter unikondylär eller total knäprotesplastik ledde topikalt vankomycin till en 0,8 %-ig andel av PJI jämfört med 1,8 % i kontrollgruppen. Denna skillnad lyckades dock inte nå statistisk signifikans (OR 0,55, p = 0,07). Topikalt vankomycin ökade inte frekvensen av sårkomplikationer (4,5 % mot 5,4 %, ELLER 0,83, p = 0,40). Det fanns ingen signifikant skillnad i övergripande komplikationsfrekvens mellan vankomycin- och kontrollgrupper (5,8 % mot 7,0 %, OR 0,87, p = 0,45).

Slutsatserna av denna metaanalys är begränsade av den retrospektiva karaktären hos de inkluderade studierna. De flesta studier använder en serie patienter i följd utan administrering av vankomycin följt av en serie som implementerar topikalt vankomycin, eller en enda kirurg som använder vankomycin jämfört med en annan kirurg som kontroll.

Dessutom begränsas resultaten av den relativt korta minsta uppföljningsperioden, eftersom många studier rapporterade endast tre månaders resultat, tillsammans med olika definitioner av PJI och rapportering av komplikationer.

PJI efter höft- och knäprotesplastik förblir en förödande och svårbehandlad komplikation efter höft- och knäprotesplastik. Bevis på låg nivå tyder på att topisk vankomycin kan vara effektiv profylax mot PJI. Men med tanke på de betydande begränsningarna av tidigare studier och risken för skada, krävs studier av högre kvalitet innan topiskt vankomycin kan rekommenderas rutinmässigt. Utredarna föreslår därför en randomiserad kontrollerad studie som undersöker effekten av topikalt vankomycin jämfört med standardvård på PJI-frekvenser efter THA och TKA.

Forskningsfråga: Det övergripande syftet med denna studie är att fastställa om topisk vankomycin är en säker och effektiv intervention för primär prevention av PJI efter THA och TKA. Att förstå dess inverkan på PJI och andra komplikationsfrekvenser med högkvalitativa bevis kan hjälpa till att ge rekommendationer för eller emot dess rutinmässiga användning och minska riskerna för patienter.

Studiedesign: Det föreslagna forskningsprojektet är en pilotstudie som kommer att föregå en randomiserad kontrollerad multicenterstudie för att utvärdera komplikationsfrekvensen i THA och TKA efter administrering av vankomycin jämfört med standardvård. Denna pilotstudie kommer att tillåta oss att utvärdera studiens design och bedöma genomförbarheten innan den implementeras i hela Kanada. Kirurgi kommer att äga rum på ett av de fyra stora akademiska ortopediska sjukhusen för vuxna: Peter Lougheed Center, Foothills Medical Centre, Rockyview General Hospital och South Health Campus, antingen Peter Lougheed Center eller Rockyview General Hospital med planer på att expandera till sjukhus över hela Calgary och Kanada i framtidsstudien. Utredarna siktar på att rekrytera 50 patienter som genomgår THA och 50 patienter som genomgår TKA och kommer att följa patienter under ett år postoperativt.

Rekrytering: Inledande introduktion till studien kommer att göras av kirurgerna, följt av screening och rekrytering, som kommer att slutföras av forskningskoordinatorn. Patienterna kommer att ha möjlighet att läsa samtyckesformuläret och ställa frågor innan de undertecknar samtyckesformuläret. Baslinjedemografi inklusive ålder, kön, kön, BMI, etnicitet, komorbiditeter och rökstatus kommer att registreras.

Intervention: När de väl har registrerats kommer patienter att randomiseras preoperativt på operationsdagen Randomisering kommer att göras med R-programvara (version 4.0.2), randomisera R-paketet. Blockrandomisering med slumpmässigt blandade blockstorlekar för att tilldela lika provnummer till kontroll- och behandlingsgrupper (allokatorn kommer att dölja blockstorleken för exekveringen). Detta kommer att göras via 'blockrand'-funktionen i R. med en online-randomizer (t.ex. studyrandomizer.com). Patienterna kommer att bli blinda för sin behandlingsarm.

Patienter som tilldelats kontrollgruppen kommer att ha alla standardinsatser för infektionsprofylax som före- och postoperativ intravenös antibiotikaadministration, sterila kirurgiska hjälmsystem, sköljning med saltlösning och antimikrobiella draperier. Ingen povidon-jodsköljning kommer att användas. Antibiotikaimpregnerad cement kan användas enligt de enskilda kirurgers rutinpraxis men kommer inte att skilja sig åt för en enskild kirurg mellan behandlingsarmarna.

Patienter som tilldelats vankomycingruppen kommer att genomgå alla standardvårdsåtgärder utöver 1 g pulveriserat vankomycin som appliceras på såret, i det intraartikulära utrymmet och längs sårkanterna efter spolning och före fascial stängning.

Uppföljning: Patienterna kommer att slutföra uppföljningen vid sina regelbundna schemalagda kliniska uppföljningar. Efter två veckor, sex veckor, tre månader, sex månader och ett års besök kommer patienter att bedömas för de resultat som anges nedan.