Hladiny sérové ​​koncentrace bupivakainu po intermitentních bolusových injekcích přes rovinný periferní katetr Erector Spinae

Kontrola bolesti je důležitým aspektem rekonvalescence u pacientů, kteří podstoupí hrudní operaci. Během posledních několika desetiletí se hrudní chirurgie posunula od otevřených torakotomií k video-asistované hrudní chirurgii (VATS) s výsledkem nižší morbidity, méně pooperačních komplikací a menší pooperační bolesti ve srovnání s otevřenými hrudními výkony. Pooperační akutní a chronická hrudní bolest však zůstává hlavním klinickým problémem VATS a přispívá k utrpení pacientů a také ke schopnosti splnit cíle časné rehabilitace. Bolest hrudní stěny se tradičně léčí epidurální analgezií a/nebo podáváním narkotických léků (jako je morfin, hydromorfon a oxykodon). Tyto modality však s sebou nesou vysoké riziko závažných účinků, jako jsou epidurální hematomy, durální punkce, pneumotorax, hypotenze, infekce, stejně jako potlačení kašle, zácpa, ospalost a změny duševního stavu. Navíc pacienti, kteří jsou na antikoagulační nebo protidestičkové léčbě, nemusí být způsobilí pro epidurální analgezii. Kromě toho se ukázalo, že krátkodobé a dlouhodobé analgetické přínosy epidurální analgezie jsou v nastavení VATS nekonzistentní.

Relativně novou technikou používanou k potlačení pooperační bolesti v hrudní chirurgii je použití bloků fasciální roviny, konkrétně bloku erector spinae roviny (ESPB). ESPB byl poprvé popsán v roce 2016 Forero et al. ve 4 kazuistikách: 2 pacienti s chronickou hrudní neuropatickou bolestí a 2 pacienti s akutní pooperační bolestí hrudní stěny 8. Od té doby byla ESPB široce přijata jako regionální technika používaná v hrudní, prsní, břišní a bederní chirurgii. Tohoto bloku je dosaženo uložením dlouhodobě působícího lokálního anestetického léku ve fasciální rovině hluboko do svalů erector spinae a povrchově k příčnému procesu, aby se dosáhlo distribuce podél několika vertebrálních větví míšních nervů a mezižeberních prostorů. Radiografické důkazy naznačují, že lokální anestetikum injikované v ESP se šíří kraniálně i kaudálně, protože rovina je souvislá podél páteře. Tyto rami nesou viscerální motorické, somatické motorické a smyslové informace do az kůže a hlubokých svalů zad.

V hrudní chirurgii ESPB prokázalo snížení spotřeby opioidů a skóre bolesti u pacientů, kteří podstoupili VATS během prvních 24 hodin ve srovnání s žádným blokem a také ve srovnání s jinými bloky fasciální roviny, jako je blok serratus roviny. V dosavadní literatuře jsou komplikace vzácné.

Ačkoli se literatura v posledních čtyřech letech rychle rozrostla o bloky erector spinae, konkrétní informace týkající se dávkovacích režimů jak pro jednu injekci, tak pro přerušované bolusové dávkování prostřednictvím katétru pro erector spinae, zůstávají omezené. Většina aktuálních informací z bloku erector spinae leží v kazuistikách. Z přehledů současných postupů se zdá, že ropivakain a bupivakain jsou nejběžněji používaná lokální anestetika s injekčním objemem od 20 ml do 40 ml a koncentracemi v rozmezí 0,25 % až 0,5 %. Většina kazuistik popisuje jednu injekci, zatímco přibližně 20 % popisuje dávkování buď přerušovaně nebo kontinuálně přes katétr. Předpokládá se, že protože tento blok je blokem fasciální roviny, jeho úspěch částečně závisí na objemu a koncentraci lokálního anestetika injikovaného do roviny erector spinae k dosažení maximální kraniokaudální dermatomální distribuce. Právě v těchto scénářích musí kliničtí lékaři vyvážit dosažení maximálního analgetického přínosu z tohoto bloku s bezpečnostními obavami pro lokální anestetickou systémovou toxicitu (LAST).

Nejsou popsány žádné zdokumentované případy, kdy by pacient prodělal LAST blokádou erector spinae nebo nervovým katétrem erector spinae, nicméně existují určité informace týkající se bezpečnosti podobných blokád fasciální roviny. Byly popsány křeče po bilaterálních ultrazvukem naváděných blokádách roviny transversus abdominis po císařské analgezii. Trabelsi a kol. popsali farmakokinetiku bupivakainu po bilaterálních blocích roviny transversus abdominis a zjistili, že průměrné maximální sérové ​​koncentrace bupivakainu byly 30 minut od okamžiku injekce. Během této studie však měli tři jedinci koncentrace bupivakainu v séru nad uvedenou prahovou hodnotou toxicity. Kromě toho také chybí data analyzující sérovou koncentraci lokálního anestetika přesčas pomocí katétrů. Ve studii pediatrických pacientů s kontinuálními paravertebrálními infuzemi bylo zjištěno, že sérová koncentrace bupivakainu byla >3 mcg/ml u několika kojenců za 30-48 hodin. Tyto studie zdůrazňují potřebu lepšího pochopení lokálního anestetika z bloků fasciálních rovin.

V dřívějších studiích, které se pokoušely ilustrovat farmakokinetiku lokálního vychytávání anestetika na sérové ​​koncentrace, byla data rozptýlena do takové míry, že výzkumníci nemohou přesně extrapolovat trendy. Předchozí studie v naší instituci měřila hladiny ropivakainu v séru po lokální infiltraci v kolenním kloubu a zjistila maximální sérové ​​koncentrace v rozmezí od 4 do 24 hodin. V observační studii zkoumající farmakokinetiku lipozomálního bupivakainu umístěného v interkostálním prostoru se maximální sérové ​​hladiny pohybovaly od 15 minut do 48 hodin. Ve studii analyzující farmakokinetiku bupivakainu po bilaterálních blokádách roviny transversus abdominis byly všechny jednotlivé maximální plazmatické hladiny zaznamenány mezi 10 a 90 minutami. S touto navrhovanou observační studií vědci očekávají, že uvidí rozptýlená data, což je důvod, proč jsou potřeba tak krátké časové intervaly měření a množství měření. Kromě sledování maximální sérové ​​koncentrace bupivakainu po bolusech je dalším důležitým aspektem této observační studie zjištění, zda dochází ke stohování plazmatických hladin bupivakainu po opakovaném podávání katétrem. Taketa a kol. zkoumali sérové ​​hladiny po kontinuálních infuzích lokálního anestetika v paravertebrální a erector spinae rovině a zjistili, že s kontinuální infuzí se zvyšují sérové ​​hladiny. Nebyly provedeny žádné studie, které by analyzovaly, zda existuje stohovací účinek lokálního anestetika v sérových hladinách po vícenásobných intermitentních bolusových dávkách.

V současné době neexistuje žádná publikace, která by uváděla koncentraci bupivakainu v séru v průběhu času po počátečním bolusu v rovině erector spinae nebo po intermitentních bolusech katetrů v rovině erector spinae. Tyto informace jsou důležité k zajištění toho, aby byly zachovány bezpečné koncentrace bupivakainu v séru při zvažování optimálního dávkování bolusu a intervalů pro katétry roviny erector spinae. Současnou praxí na University of Utah je bolus 25 mg hydrochloridu bupivakainu (HCL) (20 ml 0,125% bupivakainu) přes erector spinae katetry každých šest hodin. Občas je tento režim neúčinný a výzkumníci zvažují zvýšení koncentrace, objemu nebo zkrácení intervalu podávání bupivakainu, aby bylo dosaženo lepší pooperační analgezie. Zvyšující se dávkování bupivakainu však také zvyšuje riziko toxicity lokálních anestetik. Dosažení vhodné rovnováhy mezi bezpečností a maximálně účinnou pooperační analgezií bylo klinicky náročné pro naše regionální anesteziology a pro odborníky z celého světa. Neexistují žádné konsensuální údaje o účinném a bezpečném dávkování těchto katétrů. Tyto znalosti pomohou zajistit bezpečnou praxi použití lokálního anestetika pro jednostranné hrudní operace.