Serum Bupivacaine Koncentrationsnivåer efter intermittenta bolusinjektioner genom Erector Spinae Plane Perifer Kateter

Smärtkontroll är en viktig aspekt av tillfrisknandet för patienter som genomgår thoraxkirurgi. Under de senaste decennierna har thoraxkirurgi skiftat från öppna thorakotomier till videoassisterad thoraxkirurgi (VATS) med resultatet av mindre sjuklighet, färre postoperativa komplikationer och mindre postoperativ smärta jämfört med öppna thoraxingrepp. Postoperativ akut och kronisk bröstsmärta förblir dock en huvudsaklig klinisk fråga med VATS och bidrar till patientens lidande såväl som förmågan att uppfylla tidiga rehabiliteringsmål. Smärta i bröstväggen har traditionellt hanterats med epidural analgesi och/eller genom administrering av narkotiska läkemedel (som morfin, hydromorfon och oxikodon). Dessa modaliteter medför dock en hög risk för allvarliga effekter såsom epidurala hematom, duralpunktion, pneumothorax, hypotoni, infektion samt hostdämpning, förstoppning, dåsighet och mentala statusförändringar. Dessutom kan det hända att patienter som går på antikoagulantia eller trombocythämmande behandling inte är berättigade till epidural analgesi. Vidare har de analgetiska fördelarna med epidural analgesi på kort och lång sikt visat sig vara inkonsekventa i inställningen av moms.

En relativt ny teknik som används för postoperativ smärtkontroll vid thoraxkirurgi är användningen av fasciaplanblock, speciellt erector spinae plane block (ESPB). ESPB beskrevs första gången 2016 av Forero et al. i 4 fallrapporter: 2 patienter med kronisk thorax neuropatisk smärta och 2 patienter med akut postoperativ bröstväggssmärta 8. Sedan dess har ESPB antagits allmänt som en regional teknik som används vid bröst-, bröst-, buk- och ländkirurgi. Denna blockering uppnås genom att deponera långverkande lokalbedövningsmedicin i fascialplanet djupt till erector spinae-musklerna och ytligt för den transversella processen, för att uppnå en fördelning längs flera vertebrala rami av spinalnerverna och interkostala utrymmen. Radiografiska bevis tyder på att lokalbedövning som injiceras vid ESP sprider sig både kraniellt och kaudalt eftersom planet är kontinuerligt längs kotpelaren. Dessa rami bär visceral motorisk, somatisk motorisk och sensorisk information till och från huden och ryggens djupa muskler.

Vid thoraxkirurgi har ESPB visat sig minska opioidkonsumtionen och smärtpoäng hos patienter som genomgår VATS inom de första 24 timmarna jämfört med inget block och även jämfört med andra fasciaplansblock som serratus-planblocket. I litteraturen hittills är komplikationer sällsynta.

Även om litteraturen snabbt har vuxit om erector spinae block under de senaste fyra åren, är specifik information om doseringsregimer för både enstaka injektioner och intermittent bolusdosering genom en erector spinae kateter fortfarande begränsad. Det mesta av den aktuella informationen från erector spinae-blocket ligger i fallrapporter. I granskningar av nuvarande praxis framgår det att ropivakain och bupivakain är de vanligast använda lokalanestetika med injektionsvolymer från 20 ml till 40 ml och koncentrationer från 0,25 %-0,5 %. De flesta fallrapporter beskriver enstaka injektioner, medan cirka 20 % beskriver dosering antingen intermittent eller kontinuerligt genom en kateter. Man tror att eftersom detta block är ett fascialplansblock beror dess framgång delvis på volymen och koncentrationen av lokalbedövningsmedel som injiceras i erector spinae-planet för att uppnå maximal kraniokaudal dermatomal distribution. Det är i dessa scenarier som läkare måste balansera uppnåendet av maximal analgetisk nytta av detta block med säkerhetsproblem för systemisk toxicitet för lokalbedövning (LAST).

Det finns inga dokumenterade fall beskrivna av en patient som upplever LAST från ett erector spinae block eller erector spinae nervkateter, men det finns viss information om säkerheten för liknande fasciaplanblock. Konvulsioner efter bilaterala ultraljudsstyrda transversus abdominis-planblock efter kejsarsnittsanalgesi har beskrivits. Trabelsi et al. beskriva farmakokinetiken för bupivakain efter bilaterala transversus abdominis planblock och fann att den genomsnittliga maximala serumkoncentrationen av bupivakain var 30 minuter från injektionstillfället. Men under denna studie hade tre försökspersoner serumbupivakainkoncentrationer över den angivna toxiska tröskeln. Dessutom saknas data som analyserar serumkoncentrationen av lokalbedövningsmedel övertid genom användning av katetrar. I en studie av pediatriska patienter med kontinuerliga paravertebrala infusioner fann man att serumkoncentrationen av bupivakain var >3 mcg/ml hos flera spädbarn efter 30-48 timmar. Dessa studier betonar behovet av att bättre förstå lokalbedövningsupptaget från block i fasciaplanen.

I tidigare studier som har försökt illustrera farmakokinetiken för lokalbedövningsmedelsupptag till serumkoncentrationer, har data spridits i sådan grad att utredarna inte kan exakt extrapolera trender. En tidigare studie vid vår institution mätte serumnivåer av ropivakain efter lokal infiltration i knäleden och fann maximala serumkoncentrationer från 4 till 24 timmar. I en observationsstudie som undersökte farmakokinetiken för liposomalt bupivakain placerat i det interkostala utrymmet, varierade maximala serumnivåer från 15 minuter till 48 timmar. I en studie som analyserade farmakokinetiken för bupivakain efter bilaterala transversus abdominis-planblock, registrerades alla individuella toppplasmanivåer mellan 10 och 90 minuter. Med denna föreslagna observationsstudie förväntar sig utredarna att se spridda data, vilket är anledningen till behovet av så snäva tidsintervall för mätningar och mängden mätningar. Förutom att titta på den maximala serumkoncentrationen av bupivakain efter boluserna, är en ytterligare viktig aspekt av denna observationsstudie att se om det finns en staplingseffekt av bupivakainnivåer i plasma efter upprepad dosering genom katetern. Taketa et al, undersökte serumnivåer efter kontinuerliga infusioner av lokalbedövningsmedel i paravertebrala och erector spinae-plan och fann ökande serumnivåer med den kontinuerliga infusionen. Det har inte gjorts några studier för att analysera om det finns en staplingseffekt av lokalbedövning i serumnivåer efter flera intermittenta bolusdoser.

För närvarande finns det ingen publikation som rapporterar serumkoncentration av bupivakain över tid efter initial bolus i erector spinae-planet eller efter intermittent bolus av erector spinae-plankatetrar. Denna information är viktig för att säkerställa att säkra serumkoncentrationer av bupivakain upprätthålls när man överväger optimal bolusdosering och intervaller för katetrar med erector spinae plane. Den nuvarande praxisen vid University of Utah är att bolusa 25 mg bupivakainhydroklorid (HCL) (20 ml 0,125 % bupivakain) genom katetrar med erector spinae var sjätte timme. Ibland är denna regim ineffektiv och utredarna överväger att öka koncentrationen, volymen eller minska intervallet för bupivakain administrering för att få bättre postoperativ analgesi. En ökad dosering av bupivakain ökar dock också risken för lokalbedövningstoxicitet. Att hitta den lämpliga balansen mellan säkerhet och maximalt effektiv postoperativ analgesi har varit kliniskt utmanande för våra regionala anestesiologer och för ämnesexperter över hela världen. Det finns inga konsensusdata om effektiv och säker dosering av dessa katetrar. Att ha denna kunskap kommer att bidra till att säkerställa en säker utövning av lokalbedövningsmedel för ensidiga bröstoperationer.